Atopic dermatitis

• Share
• Email
• Print
• Feedback

Practice Essentials

Atopic dermatitis (AD) is a chronic, pruritic inflammatory skin disease (see image below) of unknown origin that usually starts in early infancy, but also affects a substantial number of adults. AD is commonly associated with elevated levels of immunoglobulin E (IgE). That it is the first disease to present in a series of allergic diseases—including food allergy, asthma, and allergic rhinitis, in order—has given rise to the “atopic march” theory, which suggests that AD is part of a progression that may lead to subsequent allergic disease at other epithelial barrier surfaces. [1, 2]

See All About Allergies: Be Ready for Spring, a Critical Images slideshow, to help identify a variety of allergens and symptoms.

Signs and symptoms

Incessant pruritus is the only symptom of AD. The disease typically has an intermittent course with flares and remissions occurring, often for unexplained reasons.

Primary physical findings include the following:

The eczematous changes and its morphology are seen in different locations, depending on the age of the patient (ie, infant, child, or adult).

The following is a constellation of symptoms and features commonly seen in AD:

Early age of onset

Chronic and relapsing course

Staphylococcus aureus superinfection

Personal history of asthma or hay fever or a history of atopic diseases in a first-degree relative

Diagnosis

The following features should be considered in the diagnosis of AD in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD) 2014 Guidelines [3] :

Essential features (must be present) are as follows:

Important features (supports the diagnosis) are as follows:

Early age of onset

Atopy: (1) Personal and/or family history; (2) IgE reactivity

Associated features (nonspecific but suggest the diagnosis of AD) are as follows:

Atypical vascular responses (eg, facial pallor, delayed blanch response)

Keratosis pilaris/pityriasis alba/hyperlinear palms/ichthyosis

Other regional findings (eg, perioral changes/periauricular lesions)

Exclusionary conditions (conditions that should be excluded) are as follows:

Additional considerations in the diagnosis of AD are as follows:

No reliable biomarker exists for the diagnosis of AD

Laboratory testing is seldom necessary but a complete blood cell count can be useful to exclude immune deficiency; an IgE level can be helpful to confirm an atopic pattern; a swab of skin can be helpful to identify S aureus superinfection

Allergy and radioallergosorbent testing is of little value

Biopsy shows an acute, subacute, or chronic spongiotic dermatitis pattern that is nonspecific but can be helpful to rule out other conditions (eg, cutaneous T-cell lymphoma)

See Workup for more detail.

Management

Agents typically used to treat AD include the following:

Moisturizers: Petrolatum, Aquaphor, or newer agents such as Atopiclair and Mimyx

Topical steroids (current mainstay of treatment; commonly used in conjunction with moisturizers): Hydrocortisone, triamcinolone, or betamethasone; ointment bases are generally preferred, particularly in dry environments

Broad immunomodulators: Tacrolimus and pimecrolimus (calcineurin inhibitors; generally considered second-line therapy)

Targeted biologic therapies: Dupilumab (anti-IL-4Ra monoclonal antibody)

Other treatments that have been tried include the following:

Ultraviolet (UV)-A, UV-B, a combination of both, psoralen plus UV-A (PUVA), or UV-B1 (narrow-band UV-B) therapy

In severe disease, methotrexate, azathioprine, cyclosporine, and mycophenolate mofetil [4]

Antibiotics for clinical infection caused by S aureus or flares of disease [7]

Intranasal mupirocin ointment and diluted bleach (sodium hypochlorite) baths

Nonmedical measures that may be helpful include the following:

Using soft clothing (eg, cotton) next to the skin; wool products should be avoided

Maintaining mild temperatures, particularly at night

Using a humidifier (cool mist) in both winter and summer

Washing clothes in a mild detergent, with no bleach or fabric softener

Avoiding specific foods as appropriate if there is concomitant food allergy

See Treatment and Medication for more detail.

Background

Atopic dermatitis (AD) is a pruritic disease of unknown origin that usually starts in early infancy (an adult-onset variant is recognized); it is characterized by pruritus, eczematous lesions, xerosis (dry skin), and lichenification (thickening of the skin and an increase in skin markings).

AD may be associated with other atopic (immunoglobulin E [IgE]–associated) diseases (eg, acute allergic reaction to foods, asthma, urticaria, and allergic rhinitis). [8] AD has enormous morbidity, and the incidence and prevalence appear to be increasing. Further, AD is the first disease to present in a series of allergic diseases such as food allergy, asthma, and allergic rhinitis (in order), provoking the “atopic march” theory, which suggests that early or severe AD and cutaneous sensitization to environmental allergens may lead to subsequent allergic disease at other epithelial barrier surfaces (eg, gastrointestinal or respiratory tract). This hypothesis is supported by cross-sectional and longitudinal studies. [1]

Pathophysiology

Despite recent advances in the understanding of the genetics of atopic dermatitis (AD), the pathophysiology remains poorly defined. Two main hypotheses have been proposed regarding the development of inflammation that leads to AD. The first suggests a primary immune dysfunction resulting in IgE sensitization, allergic inflammation, and a secondary epithelial barrier disturbance. The second proposes a primary defect in the epithelial barrier leading to secondary immunologic dysregulation and resulting in inflammation.

In healthy individuals, balance exists between important subsets of T cells (eg, Th1, Th2, Th17, Th22). The primary immune dysfunction hypothesis invokes an imbalance in the T cell subsets, with Th2 cells predominating; this results in the production of type 2 cytokines such as interleukin (IL)–4, IL-5, and IL-13, causing an increase in IgE from plasma cells. Later, in persons with chronic AD, the Th1 cells have been shown to predominate. More recently, Th17 cells have been found to be elevated in patients with AD. [9] Although primarily considered a Th2 cell‒associated cytokine-mediated disease, the precise contributions of Th1 and Th17 cell responses remain to be fully defined.

In addition to the role of T and B cells in AD, other innate immune cells have also been implicated in the pathogenesis of AD, including eosinophils and mast cells. [10, 11] More recently, basophils and newly identified innate immune cells called group 2 innate lymphoid cells (ILC2s) have been shown to underlie the pathogenesis of AD. [12, 13, 14, 15, 16] Together, basophils and ILC2s are critical sources of the type 2 cytokines IL-4, IL-5, and IL-13. [12, 13] Further, these cells appear to be potently regulated by a family of epithelial cell‒derived cytokines directly released from damaged keratinocytes, including thymic stromal lymphopoietin (TSLP), IL-25, and IL-33. [17] Taken together, these studies highlight a new paradigm in which, in addition to classical adaptive Th2 cells, innate type 2 immune cells play critical roles in the etiology of AD through interactions with epidermal-derived cytokines.

In terms of AD-associated itch, Th2 cells are known to be significant sources of the itch-inducing cytokine or pruritogen IL-31. [18] Emerging clinical trials data indicate that blocking this pathway may be a key mechanism by which atopic itch can be treated clinically. Additionally, a 2017 study identified that neuronal, rather than immune, signaling of the type 2 cytokines IL-4 and IL-13 critically regulate AD-associated itch. [19] Indeed, the dual IL-4 and IL-13 blocker, dupilumab, has emerged as a highly effective treatment for AD, which received FDA approval in March of 2017. Thus, blocking cytokine-nerve interactions with targeted biologic therapies has emerged as a novel therapeutic strategy in AD.

The epidermal barrier dysfunction hypothesis suggests that AD patients develop AD as a result of skin barrier defects that allow for the entry of antigens, resulting in the production of inflammatory cytokines. Some authors question whether such antigens can also be absorbed from the gut (eg, from food) and/or the lungs (eg, from house dust mites). Xerosis and ichthyosis are known to be associated signs in many AD patients. Clinically, 37-50% of people with ichthyosis vulgaris have atopic disease and up to 37% of people with AD have clinical evidence of ichthyosis vulgaris. Mutations in the gene encoding filaggrin, a key epidermal barrier protein, cause ichthyosis vulgaris and are the strongest known genetic risk factors for the development of AD. [20, 21]

Further, filaggrin mutations are associated with early-onset AD and with airway disease in the setting of AD. [22] One mechanism by which filaggrin defects may influence inflammation is by the release of epithelial cell‒derived cytokines, including TSLP, IL-25, and IL-33, which are all known to be up-regulated in the context of AD. [23, 24, 25, 26] TSLP has been shown to be a potent promoter of basophil and ILC2 responses in the skin, while IL-25 and IL-33 preferentially elicit ILC2s. [12, 13, 16] Although filaggrin is strongly linked to AD, mutations are only found in 30% of European patients, begging the question of whether other genetic variants may also be responsible for some of the findings in the pathogenesis of AD. Indeed, genetic variants of TSLP have been shown to interact with mutations in filaggrin to influence AD disease persistence in patients. [27]

In AD, transepidermal water loss is increased. Whether the primary immune dysregulation causes secondary epithelial barrier breakdown or primary epithelial barrier breakdown causes secondary immune dysregulation that results in disease remains unknown. However, given the fact that filaggrin is critical for epithelial integrity, it is now thought that loss of filaggrin function leads to increased transepidermal penetration of environmental allergens, increasing inflammation and sensitivity and potentially leading to the atopic march. [28]

Атопический дерматит
Атопический дерматит у ребёнка
МКБ-10	L 20 20.
МКБ-9	691.8 691.8
OMIM	603165
DiseasesDB	4113
MedlinePlus	000853
eMedicine	emerg/130 derm/38 derm/38 ped/2567 ped/2567 oph/479 oph/479
MeSH	D003876

Атопический дерматит (АтД, атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита [1] ) — хронический аллергический дерматит; заболевание, которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеет рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений. Характеризуется экссудативными и (или) лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям. Имеет чёткую сезонную зависимость: зимой — обострения или рецидивы, летом — частичные или полные ремиссии.

Содержание

Эпидемиология

Распространённость АтД среди развитых стран 10-20 %. Манифестация симптомов АтД у детей отмечается в возрасте 6 месяцев в 60 % случаев, до 1 года в 75 %, до 7 лет в 80-90 %. В течение последних десятилетий наблюдается существенный рост заболеваемости АтД, усложняется его течение, отягощается исход. В XX веке была подтверждена связь АтД, поллиноза и бронхиальной астмы, которую обозначили термином «атопическая триада». [2] . Сочетание АтД с бронхиальной астмой наблюдается в 34 % случаев, с аллергическим ринитом — в 25 %, с поллинозом — в 8 %. АтД может быть дебютом «аллергического марша», когда в дальнейшем у таких пациентов формируются другие атопические заболевания: пищевая аллергия, бронхиальная астма, аллергический ринит. АтД, связанный с пищевой аллергией, ускоряет прогрессирование «аллергического марша».

Факторы риска развития атопического дерматита

Ведущая роль в развитии АтД принадлежит эндогенным факторам (наследственность, атопия, гиперреактивность кожи, нарушение функциональных и биохимических процессов в коже), которые в сочетании с различными аллергенными и неалергенными экзогенными факторами (психоэмоциональные нагрузки, табачный дым) приводят к развитию клинической картины АтД. В основе развития АтД лежит генетически определённая (мультифакториальный полигенный тип наследования) особенность иммунного ответа на поступление аллергенов. Характерные черты иммунного ответа атопиков: преобладание Т-хелперов II, гиперпродукция общего IgE и специфических IgE-антител. Склонность к гиперреактивности кожи — основной фактор, определяющий реализацию атопической болезни в виде АтД. Риск развития АтД у детей выше в семьях, где родители имеют аллергические заболевания или реакции: если оба родителя здоровы, риск развития у ребёнка АтД составляет 10-20 %, если болен один из родителей — 40-50 %, если больны оба родителя — 60—80 %.

Классификация

Стадии развития, периоды и фазы заболевания

• Начальная стадия
• Стадия выраженных изменений

• Острая фаза
• Хроническая фаза
• Подострая фаза

Клинические формы в зависимости от возраста [1]

• Младенческая (от 1 месяца до 2-х лет);
• Детская (с 2 до 13 лет);
• Подростковая (старше 13 лет);

По тяжести

• Среднетяжелое
• Тяжелое

Клинико-этиологические варианты

• С преобладанием аллергии:

• Пищевой
• Клещевой
• Грибковый
• Пыльцевой и пр.

Осложнения

• Пиодермия
• Вирусная инфекция
• Грибковое поражение

Критерии, применяемые для диагностики атопического дерматита

(Hanifin, Rajka. Acta Derm. 92^44,1980)

Большие (обязательные) критерии диагностики

• Пруриго (зуд) при наличии даже минимальных проявлений на коже
• Типичная морфология и локализация (лицо, шея, подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, паховая область, волосистая часть головы, под мочками ушей)
• Индивидуальная или семейная история атопического заболевания
• Хроническое рецидивирующее течение

Малые (дополнительные) критерии диагностики

• Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител
• Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет)
• Гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв
• Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса)
• Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей)
• Шелушение, ксероз, ихтиоз
• Неспецифические дерматиты рук и ног
• Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы)
• Белый дермографизм
• Зуд при повышенном потоотделении
• Складки на передней поверхности шеи
• Тёмные круги вокруг глаз (аллергическое сияние)
• Шелушение, покраснение, зуд после принятия ванн (наблюдается у детей до 2х лет).

Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трёх больших и не менее трёх малых критериев.

Механизмы развития атопического дерматита

В основе АтД лежит хроническое аллергическое воспаление. Патогенез АтД является полифакторным при ведущей роли иммунных нарушений. Ведущим иммунопатологическим механизмом развития АтД являются изменение соотношения Th1/Th2 — лимфоцитов в сторону Th2-хелперов, что приводит к изменению цитокинового профиля и высокой продукции специфических IgE-антител. В качестве иммунного пускового механизма при АтД выступает взаимодействие аллергенов со специфическими антителами (реагинами) на поверхности тучных клеток. Неиммунные триггерные факторы усиливают аллергическое воспаление путём неспецифического инициирования высвобождения медиаторов аллергического воспаления (гистамин, нейропептиды, цитокины), которые имеют провоспалительные характеристики. Важную роль в поддержании хронического воспаления кожи при АтД играет как собственно грибковая и кокковая инфекция кожи, так и аллергические реакции на компоненты бактериальных и грибковых клеток.

Подходы к лечению

Под воздействием аллергена в организме атопиков запускается целый каскад воспалительных реакций. В результате этого в очаге воспаления образуется клеточный инфильтрат, основу которого составляют клетки аллергического воспаления. Эти клетки выделяют медиаторы, цитокины, IgE. Даже при устранении аллергена из окружения ребёнка воспалительный процесс продолжается. Воспаление является самоподдерживающимся. Данное положение диктует необходимость проведения активной противовоспалительной терапии всем пациентам с АтД. Поскольку клеточный инфильтрат даже при активной противовоспалительной терапии не может исчезнуть в течение нескольких дней, необходима длительная базисная противовоспалительная терапия — не менее 2-3 месяцев до достижения полной клинической ремиссии.

Направления терапии АтД

• Диетотерапия и меры по контролю внешней среды
• Системная фармакотерапия

• антигистаминные препараты
• мембраностабилизирующие препараты
• ингибиторы кальциневрина [источник не указан 177 дней]
• средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
• витамины
• иммуномодулирующие препараты
• препараты, регулирующие функцию нервной системы
• препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты
• антибиотики
• системные кортикостероиды (по специальным показаниям)

Основные цели терапии

• Устранение или уменьшение воспалительных изменений и кожного зуда
• Восстановление структуры и функции кожи (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, нормализация влажности кожи)
• Предотвращение развития тяжёлых форм заболевания, которые приводят к снижению качества жизни больных и инвалидизации
• Лечение сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение АтД.

В основе АтД лежит аллергическое воспаление, поэтому основу лечения составляют противоаллергические и противовоспалительные препараты.

Полиорганность поражений при АтД требует проведения системной базисной терапии противоаллергическими препаратами. Заболевание имеет хроническое течение — лечение должно быть этапным и продолжительным.

Противовоспалительная терапия при АтД

Острая фаза

• Антигистаминные препараты 2-го поколения (с дополнительными противоаллергическими свойствами — антимедиаторными и мембраностабилизирующими (лоратадин)) — 4-6 недель. (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах).
• Антигистаминные препараты 1-го поколения на ночь (если необходим седативный эффект) — 4-6 недель. (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах).
• Примочки (настойки коры дуба, 1 % р-р танина, р-р риванола 1:1000 и др.), красители (фукорцин, жидкость Кастелани, 1-2 % р-р метиленового синего и др.) — при наличии экссудации.
• Наружные глюкокортикостероиды (Мометазон (Mometasone) крем, лосьон) — 3-7 дней и негормональные наружные средства, потенцирующие действие топических глюкокортикостероидов (Реглисам гель).
• Системные глюкокортикостероиды (при отсутствии эффекта от проводимой терапии).

Хроническая фаза

• Антигистаминные препараты 2-го поколения — 3-4 месяца (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах)
• Наружные глюкокортикостероиды (Мометазон (Mometasone) мазь)
• Комбинированные топические глюкокортикостероиды на основе Бетаметазона(Betamethasone), содержащие антибактеиральные и противогрибковые компоненты, например: тридерм(Gentamycin+Betamethasone+Clotrimazole), дипрогент(Gentamycin+Betamethasone), дипросалик(Betamethasone+Salicylic ac > Профилактика обострений

• Антигистаминные препараты 3-го поколения — 6 месяцев и более. (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах).
• Иммуномодуляторы (индивидуально).
• Специфическая иммунотерапия аллергенами (СИТ).
• Наружная терапия и рациональный уход за кожей (противовоспалительные, кератопластические и улучшающие микроциркуляцию препараты, средства с полиненасыщенными жирными кислотами).

Экспериментальное лечение Немолизумабом

Для лечения атопического дерматита рассматривается препарат Немолизумаб (nemolizumab) — гуманизированное моноклональное антитело, специфичное к интерлейкину-31. В журнале The New England Journal of Medicine в 2017 году были опубликованы результаты II фазы клинического исследования Немолизумаба для лечения атопического дерматита средней и тяжёлой формы. [3] В течение 12 недель 264 взрослых пациента, для которых стандартная терапия топическими препаратами не принесла успеха, получали дозу Немолизумаба в разных дозировках (0,1 мг; 0,5 мг; 2 мг/кг) или плацебо. Оценка интенсивности зуда проводилась по визуально-аналоговой шкале, измерялась площадь поражённого участка. Наилучшие результаты терапии данным препаратом были отмечены у пациентов, получавших дозу по 0,5 мг/кг. Среди них снижение интенсивности зуда составило 60 % , в группе плацебо — 21 %; сокращение площади поражения — 42 %, в плацебо группе — 27 %.

Профилактика атопического дерматита

• Первичная профилактика АтД состоит в предупреждении сенсибилизации ребёнка, особенно в семьях, где есть наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям
• Вторичная профилактика основывается на предупреждении манифестации заболевания и/или его обострений у сенсибилизированного ребёнка. Чем выше риск атопии у ребёнка, тем более жёсткими должны быть элиминационные меры.
• Профилактика АтД состоит также в адекватном лечении детей с начальными проявлениями заболевания.

Диета

Следует исключить аллергические (химические) триггеры. Диета относится как к детям, так и к беременным и кормящим женщинам.

Прогноз

Атопический дерматит имеет волнообразное течение: у 60 % детей симптомы со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни. Чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания с другой аллергической патологией.

atopic dermatitis — a common, chronic type of dermatitis, thought to be hereditary, sometimes associated with other allergic conditions such as allergic rhinitis, hay fever, or asthma. Severe pruritus leads to scratching, rubbing, and typical signs of eczema. In… … Medical dictionary

atopic dermatitis — noun a severe form of dermatitis characterized by atopy • Syn: ↑atopic eczema • Hypernyms: ↑dermatitis … Useful english dictionary

atopic dermatitis — noun An atopic, hereditary, and non contagious skin disease characterized by chronic inflammation of the skin. Syn: atopic eczema … Wiktionary

atopic dermatitis — a type of dermatitis (q.v.). * * * … Universalium

Dermatitis — >Wikipedia

dermatitis — /derr meuh tuy tis/, n. Pathol. inflammation of the skin. [1875 80; DERMAT + ITIS] * * * or eczema Inflammation of the skin, usually itchy, with redness, swelling, and blistering. Causes and patterns vary. Contact dermatitis appears at the site… … Universalium

Dermatitis, atopic — A skin disease characterized by areas of severe itching, redness, scaling, and loss of the surface of the skin (excoriation). When the eruption (rash) has been present for a prolonged time, chronic changes occur due to the constant scratching and … Medical dictionary

atopic eczema — noun a severe form of dermatitis characterized by atopy • Syn: ↑atopic dermatitis • Hypernyms: ↑dermatitis … Useful english dictionary

atopic — (ˈ)ā|täpik, (ˈ)a| , əˈ , ēk adjective Etymology: in sense 1, from a (II) + Greek topos place + English ic; in sense 2, from atopy + ic more at topic 1. of an organ of the body : not in the … Useful english dictionary