История болезни артропатический псориаз

Артропатический псориаз или псориатическая артропатия (ПА) — ассоциированная с псориазом патология суставов. Болезнь отличается тяжелым течением и вялыми симптомами, но при запоздалом лечении может привести к инвалидности. Специалисты не могут определиться, является ли артропатический псориаз самостоятельным заболеванием или только формой псориаза.

Причины псориатической артропатии

Этиология болезни неизвестна. В истории ее развития большую роль играют:

• факторы внешней среды (инфекции);
• наследственная предрасположенность;
• аутоиммунные нарушения.

То, что симптомы суставного синдрома присутствуют у 40% близких родственников больных псориазом, говорит в пользу генетических механизмов болезни. Лабораторные анализы, в свою очередь, подтверждают наличие иммунной реактивности. Не исключается также участие биологических агентов в виде бактерий и вирусов в развитии патологии.

Симптоматика и диагностика артропатического псориаза

У 70% больных псориазом нарушения в суставах развиваются после кожных высыпаний. У каждого пятого суставной синдром проявляется раньше поражений кожи, в 10% случаев оба процесса проходят параллельно.

История развития артропатического псориаза может протекать:

• Остро. Сопровождается отеками и болезненным синдромом в области суставов.
• Медленно. Выражается в виде миалгии, артралгии и общей слабости.

По симптоматике артропатический псориаз схож с полиартритом, что затрудняет диагностику. Наличие кожных высыпаний в сочетании с суставным синдромом упрощает выявление заболевания. Общий анализ крови может подтвердить диагноз, если выявлены высокие показатели числа лейкоцитов и СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Отрицательные ответы, полученные в реакции Ваалера-Розе и латекс-тестах, применяемых при обнаружении ревматоидных артритов, говорят об отсутствии последних. Методы рентгенографии помогают выявить проявление эрозивного артрита.

Классификация артропатического псориаза

Различают 5 разновидностей псориатической артропатии:

1. Наиболее распространенной формой ПА является олигоартрит, при котором поражается до 4 суставов. На фото можно видеть кожные покровы красно — синюшнего цвета и «сосископодобные» пальцы.
2. Дистальные межфаланговые суставы поражаются при самой типичной форме ПА, которая встречается как самостоятельное заболевание, так и в сочетании с нарушениями в анатомии других суставов.
3. Пять и более суставов захватывает ревматоидоподобная симметричная форма ПА. Для нее характерны разнонаправленные и беспорядочно деформированные пальцы. Ревматоидный же артрит отличается однонаправленной локтевой девитацией пальцев рук.
4. При мутилирующей (на фото обезображивающей) форме ПА у больного деформируются и укорачиваются пальцы кистей и стоп за счет разрушения костной ткани, а также имеют место подвывихи. Форма часто встречается у больных с обширными поражениями кожи и приводит к инвалидности.
5. При спондилите болезнь поражает только позвоночник или сочетается с патологией суставов конечностей.

Артропатический псориаз иногда сопровождают:

• амилоидоз почек;
• конъюнктивит и иридоциклит как глазные патологии;
• ахиллобурсит (поражение синовиальной сумки ахиллова сухожилия);
• поражение различных видов ключичных сочленений;
• фасциальные и мышечные боли.

Лечение артропатического псориаза

Лечение ПА направлено на решение следующих задач:

• предотвращение потери функциональности сустава и инвалидности;
• снижение интенсивности болевого синдрома;
• снятие воспаления.

После консультации у дерматолога и ревматолога, врачами может быть назначено медикаментозное лечение болезни. Оно проводится препаратами НПВС, а именно Ибупрофеном, Индометацином, Пироксикамом, Диклофенаком. При проблемах с их переносимостью, обострением кожных высыпаний, осложнениями со стороны органов ЖКТ и мочевыделительной системы, принимают селективные ингибиторы ЦОГ-2: Целекоксиб, Нимесулид, Мелоксикам. Миорелаксанты, такие как: Сирдапуд, Баклофен, Мидокалм устраняют скованность суставов.

Системное лечение болезни невозможно без глюкортикоидов. Они могут вводиться непосредственно в сустав, что позволяет увеличить амплитуду движений, а также снизить болезненность. Во избежание распространения заболевания на здоровые суставы врач назначает прием Микофенолата, Мофетила, Колхицина, Сульфасалазина, Лефлуномида, Метотрексата и других базисных медикаментов.

Сроки лечения могут быть сокращены, если используется экстракорпоральная гемокоррекция (мембранный плазмофорез, гемосорбция, плазмофорез). ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови) и УФОК (ультрафиолетовое облучение крови) помогают растянуть период ремиссии, снизить активность патологии и предотвратить инвалидность.

В комплексе с вышеуказанными процедурами могут назначаться:

• ЛФК (лечебная физкультура);
• фонофорез с Димексидом (50%-й раствор) и Глюкокортикостероидами;
• электрофорез;
• транскутанная лазеротерапия;
• магнитотерапия.

Показана также курортная терапия в санаториях, где имеются целебные грязевые, радоновые и сероводородные источники. При анкилозах и грубых деформациях суставов выходом может стать операция по замене пораженных суставов эндопротезами. Больным с таким диагнозом на год могут присвоить 3-ю группу инвалидности.

Лечение псориатической артропатии народными средствами

Лечащий врач должен быть информирован о каждом рецепте для определения точной дозировки народного средства и учета противопоказаний. Вот некоторые проверенные составы, используемые в народной медицине для избавления от симптомов псориазного артрита.

Рецепт №1: настойка из сиреневых почек для обезболивания и против воспаления.

Для ее приготовления необходимо взять 2 стакана почек сирени, соединить их с 0,5 л этилового спирта и настаивать на протяжении 10 дней в темном месте.

Применение: такой настойкой растирают больные суставы. Длительность курса составляет 10—12 процедур.

Рецепты №2 и 3: включают по 5 капель скипидара и растительного масла.

Третьим компонентом выступает:

• в рецепте №2 — перетертая морковь;
• в №3 — измельченное алоэ.

Применение: составы чередуются и наносятся перед сном.

Рецепт №4: настойка из свежих корней лопуха.

Корни лопуха заливают спиртом и настаивают на протяжении 3 недель.

Применение: настойку принимают внутрь (3 раза по ст. л. за 30 минут до еды) и используют для растирания.

Рецепт №5: отвар березовых почек.

Почки березы массой 5 г заливают стаканом кипятка и томят 15 минут. Переливают отвар в термос и настаивают на протяжении часа.

Применение: весь объем принимают внутрь за 4 раза по 50 мл.

Рецепт №7: мазь на основе болотного сабельника для обезболивания, разогревания и регенерации хрящевой ткани.

Для нее понадобятся:

• настойка сабельника болотного — 1 ст. л.;
• витамин E (3 капли);
• крем;
• мед — 1 ч. л.;
• настойка красного перца — 1 ч. л.

Все перечисленные компоненты перемешиваются.

Применение: мазь наносится 1 раз в день на пораженные суставы.

Питание при псориатической артропатии

Больным ПА необходимо придерживаться лечебной диеты. Список запрещенных продуктов включает:

• кукурузу;
• бобовые;
• томаты;
• красное мясо;
• соленую рыбу;
• клубнику и малину;
• авокадо;
• гранаты;
• цитрусовые;
• алкоголь.

Артропатический псориаз невозможно предупредить и повернуть вспять. Вторичная профилактика подразумевает систематическую противорецидивную терапию и контроль со стороны лечащего врача, потому как болезнь может иметь тяжелые последствия и привести к инвалидности, но лечение современными методами позволяет добиться длительной ремиссии и облегчить симптомы.

приобрести
История болезни — Артропатический псориаз
скачать (99 kb.)
Доступные файлы (1):

n1.doc

99kb.

01.06.2012 13:16

скачать

Смотрите также:
• История болезни — Токсидермия (Документ)
• История болезни — Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (Документ)
• История болезни — Схема истории болезни (Документ)
• Гасилин В.С., Григорьев П.С., Мушкин О.Н., Блохин Б.А. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов (Документ)
• Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)
• История болезни — ишемический нетромботический инсульт в бассейне a.meningia media sinistra (Документ)
• История болезни — Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации.БК+ (Документ)
• Автор неизвестен. Справочник педиатра (Документ)
• Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия (Документ)
• Самостоятельная работа — История болезни — ИБС (трансмуральный инфаркт миокарда) (Лабораторная работа)
• Методические рекомендации — История болезни — атопический дерматит. ограничесный нейродермит (Документ)
• История болезни — острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит (Документ)

n1.doc

Основной диагноз: артропатический псориаз, распространенная форма, тяжелое течение, стационарная стадия.

Осложнения основного диагноза: вторичная эритродермия.

Сопутствующие диагнозы: отсутствуют
ЖАЛОБЫ

На настоящий момент жалобы на высыпания, локализующиеся практически по всей поверхности тела, сопровождающиеся зудом, который усиливается в вечернее время. Также больного беспокоят чувство стянутости кожи, гиперемия, шелушение кожи. Иногда наблюдаются нарушения сна из-за зуда.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ребенок считается больным с 4 лет, когда появились первые высыпания на коже живота. Был обследован по месту жительства, поставлен диагноз – «псориаз». Неоднократно проходил лечение в областном кожно-венерологическом диспансере. В течение дошкольного и младшего школьного периода детства кожный процесс хронического воспалительного характера затрагивал поверхность живота, конечностей, волосистую часть головы. Кожный процесс был представлен эритемой, обильным разнопластинчатым шелушением, на фоне хронической папулезно-бляшечной инфильтрации кожи. Проводилось лечение наружными средствами, гормональными препаратами. Незначительные ухудшения заболевания происходили весной и осенью.
В 13 лет на фоне гормональной перестройки организма произошло сильное ухудшение. Процесс распространился на всю поверхность тела, появилось поражение суставов, проявляющееся в ограничении подвижности и болях в крупных суставах (в основном, в коленных и локтевых, иногда в межфаланговых суставах), наблюдалось общее ухудшение самочувствия. После курсов лечения наблюдались кратковременные улучшения (длительностью 1 неделю).
В июне 2008 году ребенок был направлен на госпитализацию в отделение дерматологии Российской Детской Клинической Больницы. С тех пор пациент поступает в РДКБ каждые 8 недель для планового лечения, длящегося 1-1,5 недели. После курса лечения наблюдается некоторое улучшение.

Некоторое ухудшение состояния наблюдалось в августе текущего года, которое произошло вследствие длительного пребывания под открытыми солнечными лучами.

Настоящая госпитализация плановая. В настоящее время состояние мальчика без ухудшений.

Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок, физиологические, вес при рождении – 3000, длина – 52 см, оценки по шкале Апгар – 8/9. Матери на момент родов – 21 год, про отца сведений нет. Грудное вскармливание до 1 года. В развитии от сверстников не отставал.
Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Закончил 10 классов общеобразовательной школы, в настоящий момент учится в колледже по специальности «автомеханик». 1 год находился на надомном обучении из-за болезни. В настоящее время нет трудностей в обучении. В периоды ремиссии физическая активность не ограничена – посещает уроки физкультуры, катается на велосипеде. В периоды обострения физическая активность ограничена из-за болей в суставах.
Социальная обстановка в семье неблагополучная. Проживает в семье сестры бабушки из-за алкоголизма матери. Госпитализируется с бабушкой. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание полноценное, разнообразное. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотиков) отрицает.
Наследственный анамнез

Мать – 38 лет, страдает хроническим алкоголизмом.

Отец – нет сведений.

Сестра – 14 лет, здорова.

Бабушка по материнской линии – без хронических заболеваний.
Перенесённые заболевания.

Наблюдался у невролога по поводу аффективно-респираторных приступов (первый приступ произошел из-за стресса в 1 год). Имел место врожденный стидор. Страдал экссудативно-катаральным диатезом. Часто болел ОРВИ, наблюдался в группе часто болеющих детей. В настоящее время – ОРВИ 1-2 раза в год.

Детскими инфекционными заболеваниями, венерическими заболеваниями, туберкулезом не болел.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Профилактические прививки – до 2007 г – соответственно возрасту, без осложнений и необычных реакций. После 2007 г – медицинский отвод.

Аллергоанамнез не отягощен.

Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, больной доброжелателен, на вопросы отвечает охотно. Сон нарушен из-за зуда. Аппетит сохранен. Температура 36,5.

Стигмы дисморфогенеза отсутствуют. Физическое развитие визуально соответствует возрасту. Телосложение нормостеническое.
Опорно-двигательный аппарат.

В настоящий момент жалоб в связи с ОДА нет. Иногда беспокоят боли в суставах, наблюдается резкое ограничение движений в суставах. Мышцы развиты умеренно, симметрично. Мышечный тонус умеренный, мышечная сила в норме. Конфигурация суставов в норме, гиперемии в области суставов нет.

Наблюдается искривление позвоночника – сколиоз.
Дыхательная система.

Жалоб, связанных с органами дыхания, нет. Кашель, мокрота, насморк, одышка, цианоз отсутствуют.

Частота дыхания – 18 в минуту, дыхание спокойное. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Голос чистый, негромкий. Зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричные участки. Пальпация грудной клетки безболезненная.

При перкуссии ясный легочный звук.

высота стояния верхушек легкого спереди — на 2 см выше ключиц,

сзади — остистого отростка VII шейного позвонка

Линии правое легкое левое легкое 1. Окологрудинная V межреберье — 2. срединно-ключичная VI ребро — 3. передняя подмышечная VII ребро VII ребро 4. Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро 5. Лопаточная X ребро X ребро 6. Околопозвоночная остистый отросток

XI грудного позвонка

остистый отросток

XI грудного позвонка

При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз, отеки) нет.

ЧСС = 81/мин, АД = 100/65

Сосуды шейной области не выбухают, сердечный толчок и эпигастральная пульсация не видны.

Верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 0,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
Границы относительной тупости сердца:

правая — правый край грудины

левая — на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

верхняя — III ребро
Границы абсолютной тупости сердца:

правая — левый край грудины

левая — по левой парастернальной линии

верхняя — IV межреберье

Перкуторные границы соответствуют возрастной норме.

Аускультативно: тоны сердца громкие, без нарушения ритма и шумов.
Пищеварительная система.

Жалоб со стороны пищеварительной системы нет.

Аппетит сохранен. Ротовая полость без особенностей, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные.
Система кроветворения.

Селезенка не пальпируется. Лимфатические узлы: пальпируются задние шейные, подмышечные, паховые – плотно-эластические, безболезненные, подвижные.
Мочевыделительная система.

Отеки не пальпируются. Кожа на пояснице не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме.
КОЖНЫЙ СТАТУС

Патологический кожный процесс хронического воспалительного характера. Процесс генерализованный, симметричный, затрагивающий практически всю поверхность тела. Преимущественная локализация – на поверхности кистей, предплечий, верхней части спины, голеней, стоп, пальцев ног. Кожный рисунок усилен на ладонях и подошвах. Кожа умеренно болезненная при пальпация.
Сыпь является полиморфной и представлена папулами и эритемой. Папулы являются лентикулярными (размер – до 1 сантиметра), розового цвета, полушаровидной формы, с четкими границами, плотно-эластической консистенции, с шелушащейся поверхностью, наблюдается склонность папул к группировке и слиянию — образованию бляшек с неровными краями. Эритема – воспалительного характера, красного цвета, отечная, распространена на всей поверхности тела (не имеет четких границ), кроме поверхностей ладоней и подошв. Также на поверхности первичных морфологических элементов наблюдается разнопластинчатое шелушение. Чешуйки (вторичные морфологические элементы) – в виде пластинок неправильной формы, размером до 1 см, белого цвета. Локализуются по всей поверхности тела, наиболее интенсивное шелушение наблюдается на волосистой части головы, в области кистей, запястий, голеней, стоп. На коже видны экскориации.
Вне очагов поражения кожа сухая, стянутая.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена в соответствии с полом и возрастом. Отеки и опухолевидные образования не пальпируются. Лимфатические узлы: пальпируются подмышечные, задние шейные, паховые – плотно-эластические, единичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Видимые слизистые розовые, влажные, чистые, без высыпаний.

Склеры – белые, умеренно инъецированные.
Придатки кожи.

Волосы – редкие, короткие, мягкие, светло-русые. Наблюдается поражение кожи волосистой части головы (видны вторичные морфологические элементы – чешуйки).

Ногти – с патологическими изменениями – желтоватые, на концах утолщенные, у основания истонченные, крошатся, наблюдается положительный симптом наперстка.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Консультации специалистов – по необходимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Клинический анализ крови

Наименование показателей и единицы измерения	Показатели	Нормальное значение
Эритроциты (*10 12 /л)	4.52	4 – 5
Гемоглобин (г/л)	138	130 — 160
Гематокрит (%)	40,7	43 – 49
Ср.содержание гемоглоб. в эритр. (г/л)	339,7	326 – 348
Ср. объем эритроцита (кубич. мкм)	90,1	85 – 95
Тромбоциты (*10 3 /л)	169	180 – 320
Лейкоциты (*10 9 /л)	11,59	4.0 — 9.0
палочкоядерные (% от числа лейк.)	1 %	1 — 6
сегментоядерные (% от числа лейк.)	60 %	47 — 72
эозинофилы (% от числа лейк.)	3 %	0.5 — 5
базофилы (% от числа лейк.)	—	0 — 1
лимфоциты (% от числа лейк.)	31 %	19 — 37
моноциты (% от числа лейк.)	5 %	3 — 11
СОЭ (мм/час)	30	2 – 10

По результатам общего анализа крови наблюдаются признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), незначительная тромбоцитопения (может быть из-за лечения цитостатиками).

2.Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, удельная плотность – 1024, рН = 7,0, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, глюкозы нет, белка нет, эритроцитов нет, слизь – «++».

3. Биохимический анализ крови

Показатели и единицы измерения	Показатели	Нормальное значение
Общий белок (г/л)	68,10	65 – 85
Альбумин (г/л)	36,40	35 – 55
Креатинин (мг%)	68	53 – 106
Глюкоза (ммоль/л)	4,20	3.5 – 6,1
Билирубин общий (мкмоль/л)	7	2 – 21
Билирубин прямой (мкмоль/л)	1,90	0 – 2,5
Билирубин непрямой (мкмоль/л)	5,10

Железо (мкмоль/л) 11,0 9 – 29 АсАт (ед/л) 22 10 – 42 АлАт (ед/л) 11 10 – 45 Фосфатаза щелочная (ед/л) 88 42 — 110

Результаты биохимического анализа крови – в пределах нормы.
4.Электрофорез белков

Альбумин – 53,5% (N = 55,8 – 66,1%)

?1 – 5,2% (N = 2,9 – 4,9%)

?2 – 11,2% (N = 7,1 – 11,8%)

?1 – 6,1% (N = 4,7 – 7,2%)

?2 – 6,3% (N = 3,2 – 6,5%)

? – 17,6% (N = 11,1 – 18,8%)
Такая картина (снижение уровня альбумина, ?-глобулины на верхней границе нормы, повышение ?-глобулинов) указывает на хроническое воспаление.
Обоснование диагноза

— жалоб пациента: кожный зуд

— данных анамнеза (болеет с 4х лет, волнообразное течение заболевания, поражение суставов в анамнезе),

— данных клинического осмотра осмотра (воспалительный кожный процесс, затрагивающий всю поверхность кожи, наблюдаются папулы, сливающиеся в бляшки, и эритема, с чешуйками на поверхности)

— лабораторных данных (признаки хронического воспаления)

можно поставить диагноз – «Артропатический псориаз, распространенная форма, тяжелое течение».

Так как, по словам пациента и по наблюдению врачей, после проведенного в больнице лечения состояние несколько улучшилось, новые папулы не появляются, нет периферического роста папул, активно протекает процесс шелушения, можно предположить, что заболевание находится в стационарной стадии.
Дифференциальный диагноз.

Псориаз необходимо дифференцировать

— с папулезным сифилидом: при папулезном сифилиде папулы бледнее, более глубокое залегание папул, менее обильное шелушение, нет склонности к периферическому росту и слиянию в бляшки, нет псориатической триады

— с красным плоским лишаем: при КПЛ наблюдаются характерные папулезные элементы полигональной формы, с пупковидным вдавлением в центре

— с розовым лишаем

— с дискоидной красной волчанкой.

Артропатическую форму псориаза также необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом.
Этиология и патогенез

Псориаз является полифакторным заболеванием. Этиология псориаза до сих пор не известна. Основной предрасполагающий фактор – генетический. Большую роль играют эпидермальные нарушения, нарушения в системе циклических нуклеотидов, в фагоцитарной системе и т.д. У больных часто наблюдаются нарушения обмена веществ, патологии ЖКТ, присутствуют признаки нарушение центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Возможна инфекционная этиология псориаза.

У данного пациента не исключена генетическая предрасположенность, не смотря на то, что в его семье нет других случаев заболевания – поскольку данных об отце и его семье нет. Возможна также и стрессовая природа заболевания, потому что в 1 год ребенок пережил сильный испуг с развитием аффективно-респираторного приступа.
План лечения

1. Цитостатическая терапия – Метотрексат (7,5 мг, 1 раз в неделю, внутримышечно)
2. Антицитокиновая терапия – Ремикейд (300 мг, внутривенно, капельно).
3. Седативная терапия – Персен (по 1 капсуле 2 раза в день)
4. Антигистаминные препараты – Кларитин (по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день)
5. Витамины – фолиевая кислота (в связи с приемом метотрексата) (по 1 таблетке в день)
6. Нестероидные противовоспалительные средства при необходимости (при возникновении болей в суставах) – Индометацин (по 1 капсуле (25 мг) 2 раза в сутки)
7. Наружная терапия:

• гидратирующие мази — «крем Унны» — 2 раза в день
• салициловая мазь 4% — 2 раза в день
• кортикостероидные мази: «Бепантен крем» — 2 раза в день, «Адвантан» — 1 раз в день
• ванны с лечебной грязью

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	01.03.2016

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Артропатический псориаз»

Ситуационная задача: Вы — врач общей практики. К вам обратился мужчина 57 лет.

Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Сформулируйте локальный статус больного

Определите план обследования

Проведите интерпретацию данных лабораторно — инструментального обследования

Определите тактику ведения больного.

Конечный результат (outcomes):

Проведение опроса (жалобы, анамнеза заболевания и жизни).

Выполнение осмотра больного на наличие сыпи.

Описание локального статуса.

Диагностика артропатического псориаза.

Выявление «Псориатической триады», изоморфной реакции «Кебнера», симптома «наперстка».

Тактика введения пациента с артропатическим псориазом.

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Псориаз, тактика ведения больного»

Код экзаменуемого ___________ Дата экзамена _______________

артропатический псориаз пациент

Критерии оценки шагов

Оценка в баллах

Выполнил с замеча-ниями

Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?

Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза жизни?

Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза заболевания?

Вопросы о наследственном факторе. Опрос по причинно-следственным факторам возникновения артропатического псориаза

Физикальный осмотр (кожа, суставы, лимфоузлы, слизистые, ногти.)

Осмотр по органам и системам (перкуссия, пальпация, аускультация)

Описание локального статуса

Проведение «Псориатической триады»

Проведение изоморфной реакции Кебнера

Описание симптома «наперстка»

Интерпретация ОАК, биохимический анализ крови

Интерпретация ОАМ, микрореакции

Патогистологические изменения в коже

Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом

Обоснование и формулировка окончательного диагноза

Определение тактики лечения

Рекомендации по диете

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: высыпания, болезненность в суставах, скованность кистей по утрам.

Формулировка вопроса для актера

Как вы заболели?

5 лет назад у меня появились высыпания на коже. А 6 месяцев назад стали болеть суставы на руках.

Кто-нибудь из родственников страдал подобным заболеванием?

Да. Мама болела псориазом.

Кожный и суставной синдромы

Когда и где появились высыпания?

Когда и где появились изменения с суставах?

Первые болячки появились около 5 лет назад на голове, затем на туловище, на обеих руках и ногах.

Через 5 лет появились изменения суставов на пальцах рук. Затем начались изменения на пальцах ног.

Имеется зуд (чешется)?

Да. У меня все чешется.

Имеется ли скованность суставов по утрам?

Прием лекарственных препаратов?

Принимали самостоятельно лекарственные препараты? Или сразу обратились к врачу?

Самостоятельно полгода пил травяной сбор от суставов. Не помог. Поэтому обратился к врачу.

Наличие хронических заболеваний

Есть ли у вас хронические заболевания почек, печени, ЖКТ?

Вы росли и развивались соответственно возрасту?

Каковы Ваши условия жизни?

Болели ли Вы Больезнью Боткина, туберкулезом, венерическими заболеваниями?

— Болезнь Боткина в детстве

Были ли переливания крови и операции?

Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания?

Есть ли у Вас аллергии на что- либо (на пищу, пыль, растения, лекарства, бытовые химикаты)?

Имеете ли Вы вредные привички (курение, алкоголь) ?

— Курю. Пью изредка

Прививались по возрасту?

Анамнез болезни (anamnesis morbi): Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда появились изменения и болезненность фаланг верхних и нижних конечностей. Самостоятельно пил травяные сборы в течение 6 месяцев. Улучшения не наблюдалось, что заставило больного обратиться к врачу общей практики, который направил больного к дерматологу.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями, перенес вирусный гепатит. Образование среднее техническое. Работает грузчиком, из профессиональных вредностей отмечает стрессовые ситуации. Женат. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В свободное время отдыхает дома. Курит с 25 лет, алкоголь не употребляет. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Наследственность: отягощена (мама болела псориазом).

Объективное исследование: Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 184 см. Масса — 82 кг. Телосложение по астеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Оволосение по мужскому типу. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система. Пульс достаточного наполнения инапряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 72 удара/мин. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, Тоны сердца ритмичные, ритм правильный.

Система пищеварения. Аппетит удовлетворительный. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный.

Локальный статус (Status localis): Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и папулезными бляшками различного размера, розово-красного цвета. Высыпания локализованы на коже туловища, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов (рис. 1). Патологический процесс представлен папулами диаметром до 0,5 см, розово-красного цвета, округлых очертаний, возвышаются над уровнем кожи, плотной консистенции, покрыты белесоватыми чешуйками. При поскабливании определяется феномен «стеаринового» пятна, на некоторых элементах выявляется и феномен терминальной плёнки и «кровяной росы» (положительная псориатическая триада). Изоморфная реакция (феномен Кебнера) положительная. На ногтевых пластинках верхних конечностей отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка") (рис.2).

Суставной синдром: процесс симметричный с поражением дистальных фаланг кистей и стоп. Кожа отечная, напряженная, синюшно-багрового цвета, горячая на ощупь. Отмечается болезненность, деформация, ограничение подвижности, скованность суставов по утрам (рис. 3).