История болезни псориаз пустулезный

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ Клинический диагноз: псориаз обыкновенный (psoriasis vulgaris)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:1. Фамилия, имя, отчество: ************ ******* *************2. Возраст: 16 лет 3. Род занятий: студентка колледжа № 10 4. Домашний адрес: ************** 5. Дата поступления: 23.10.02 6. Дата курации: 29.10, 30.10 7. Клинический диагноз: а) основной диагноз: Псориаз обыкновенный (psoriasis vulgaris), распространенный, прогрессирующая стадия. б) сопутствующие заболевания: ВСД, хр. гастрит (в стадии некоторого обострения), хр. аднексит (в стадии ремиссии).

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:При поступлении: на многочисленные белесые разного размера "пятна" на теле, количество которых увеличивается. Незначительный зуд, "сползание" с пятен серебристых чешуек при поскабливании. Раздражительность, нервозность. Значительное ухудшение аппетита. В день курации: на сохраняющиеся белесые образования на коже, раздражительность, лабильность настроения. Тупые давящие боли в правом подреберье, возникшие после того, как больная съела стакан жареных семечек.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:Заболела впервые. Считает себя больной с начала сентября 2002 года, когда впервые заметила у себя на волосистой части головы в области затылка розовые, слегка приподнятые над поверхностью кожи образования. Не придала им значения, решив что "раздражение кожи" вызвано шампунем. Примерно через неделю отметила, что подобные явления наблюдаются в височной и теменных областях, симметрично справа и слева. Позже на волосах и коже головы обнаружила крупные белые "пластинки", которые вначале приняла за перхоть. В этот же период времени появились небольшие розовые образования (диаметром от2до 6-7 мм), покрытые серовато-белым "налетом", на разгибательной поверхности предплечий, особенно выраженные и крупные в области локтевых суставов. Отметила, что с пораженных участков кожи при незначительном поскабливании легко отслаиваются довольно крупные (1-2мм и даже до 4 мм) белые или серебристо-серые пластинки, а обнаженная под чешуйками кожа выглядит полупрозрачной. В дальнейшем подобные поражения кожи появились в области коленного сустава, на бедрах, несколько бляшек – на животе. В области локтевых суставов бляшки стали укрупняться в результате слияния более мелких. Обратилась в КВКД, и 23.10.02 была госпитализирована во2-е кожное отделение. До обращения в стационар ничем не лечилась. Возникновение своего заболевания ни с чем не связывает, случаев каких-либо поражений кожи в детстве не отмечает. Сообщает, что перед началом заболевания довольно продолжительное время испытывала отрицательные эмоции, находилась во встревоженном, эмоционально нестабильном состоянии. Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственные препараты и пищевые продукты переносит хорошо.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:Родилась в семье служащих первым по счету ребенком. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В 1999 году выявлено обострение гастрита. По этому поводу лечилась в стационаре. В 2000 году появились очень сильные не купирующиеся головные боли, которые продолжались почти неделю. Больная была госпитализирована и проходила лечение по поводу ВСД. Приступ был купирован, с тех пор не повторялся. В 2001 году – аппендэктомия. Через 1,5-2месяца после операции появились несильные длительные тянущие боли внизу живота, отмечала значительную болезненность в этой области во время менструаций. Обратилась к гинекологу. Был поставлен диагноз хр. аднексит. После проведенного курса лечения боли полностью прекратились, сильные боли во время менструаций перестали беспокоисть. Менструации с 12 лет, месячный цикл установился сразу (через2-3 месяца от начала), составляет 27 дней. Длительность менструациий — 4 дня; умеренно обильные, безболезненные. Нефроптоз справа –2,5 см, слева –2см. Данную патологию связывают с выраженной акселерацией и, как следствие, отставанием роста внутренних органов от роста скелета. В анамнезе – перелом большеберцовой кости. Рост больной – 176 см. Занимается спортом (волейбол), физические нагрузки переносит хорошо, испытывает удовольствие от занятий. Вредных привычек нет.СД, туберкулез, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Кожными болезнями в семье никто не страдает и не страдал.

ОБЩИЙ СТАТУС (STATUS COMMUNIS):Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, на вопросы отвечает благожелательно, подробно, правильно. Отмечается некоторая эмоциональная лабильность. Дыхательная система: дыхание свободное, глубокое, ровное, ритмичное. Перкуторный звук над всеми полями ясный легочный, границы легких соответствуют возрастной норме, подвижность легочного края удовлетворительная. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается бронховезикулярное дыхание. Хрипов и каких-либо иных дыхательных шумов не выявлено. Система органов кровообращения: АД=110/70 мм рт. ст., ЧСС = 74 удара в минуту. Пульс четко прощупывается на a. radialis, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ритмичные, ясные, четкие, усиления, акцентов тонов, а также патологических сердечных шумов не выявлено. Пищеварительная система: язык обложен неплотным белесым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Неприятные ощущения возникают при надавливании в эпигастральной области, отмечаются слабоположительные симптомы Керте и Мейо-Робсона. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ровный, гладкий, эластичной консистенции. При пальпации отмечается легкая болезненность в области проекции желчного пузыря. Мочеполовая система: мочеиспускание безболезненное, обычное по частоте. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вторичные половые признаки хорошо выражены. Эндокринная система: пальпируется перешеек щитовидной железы до 7-8 мм. Доли соответствуют по размеру дистальной фаланге большого пальца больной, подвижные, легко смещаемые, эластичной консистенции. Нервная система: зрение, слух, обоняние, вкус, тактильная, болевая и проприоцептивная чувствительности хорошо развиты.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (STATUS SPECIALIS):Процесс островоспалительный, распространенный, симметричный. Локализован на коже туловища, конечностей, волосистой части головы. Представлен мономорфной сыпью: милиарными, лентикулярными папулами (первичный элемент), бляшками (размером до 10 мм в диаметре), покрытыми чешуйками (вторичный элемент) серебристо-белого цвета. Очаги поражения кожи представляют собой резко отграниченные, плоско возвышающиеся уплотнения розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми пластинками и чешуйками. Папулы особенно многочисленны они на разгибательных поверхностях предплечий, в области локтевых, коленных суставов, за ушами. В области локтевых суставов помимо мелких элементов (2-3 мм) располагаются крупные белесые бляшки с неровными краями до 1-1,5 см в диаметре, с которых при легком поскабливании отделяются довольно крупные чешуйки ("2мм). При поскабливании папул выявляются 3 диагностических феномена: 1) стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул);2) терминальной пленки (после удаления чешуек обнажается красноватая, влажная блестящая поверхность); 3) кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение). Вокруг некоторых бляшек замечена псевдоатрофическая кайма (ободок Воронова). На слизистых полости рта высыпаний не обнаружено. При осмотре кистей них множественных дефектов: мелкие (длиной 1-1,5 мм) неглубокие штрихи, углубления, точки, словно от укола иголкой (феномен наперстка). Болей в области суставов (и мелких, и крупных), зуда нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л эритроциты – 4,0*10 12 /л ЦП – 0,9 СОЭ – 3 лейкоциты – 6,6*10 9 /л палочкоядерные – 3 сегментоядерные – 57 RW – отрицат. эозинофилы –2лимфоциты – 33 моноциты – 5

Общий анализ мочи:прозрачная, цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, белок – нет

Биохимический анализ крови:глюкоза – 5,5 ммоль/л, АСТ – 54 нмоль/л, АЛТ – 70 нмоль/л, билирубин общий – 13,8 мкмоль/л, тимоловая проба – 0,6.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:На основании 1) жалоб больной на появление сначала на волосистой части головы, затем на разгибательных поверхностях конечностей белесоватых приподнятых над кожей высыпаний, появление которых сопровождается легким зудом, на ухудшение аппетита,2) данных анамнеза: хронический гастрит, возможно, ДЖВП, ВСД, а также эмоциональная лабильность, длительное нахождение накануне заболевания в условиях постоянного стресса, 3) объективного осмотра и обнаружения розово-красных, четко отграниченных, слегка приподнятых над кожей, покрытых серебристо-белым налетом папулезных высыпаний размером от2-3 до 10-14 мм в диаметре, поражения ногтей по типу "феномена наперстка", 4) обнаружения характерной псориатической триады (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения) ставится предварительный диагноз: псориаз обыкновенный (psoriasis vulgaris), распространенный, прогрессирующая стадия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:Дифференциальный диагноз проводят с папулезным сифилисом (сходный внешний вид сыпи), ревматоидным полиартритом при артропатической форме псориаза и отсутствии кожных высыпаний (сильные боли в суставах, отечность), с врожденным ихтиозом и десквамативной эритродермией Лейнера – у детей (наличие четко выраженного значительного шелушения кожи, отделения от нее чешуек), с лимфомами кожи, с красным плоским лишаем, лейкоплакией, мягкой лейкоплакией – у взрослых (сходных клинические картины, например, вид высыпаний для красного плоского лишая, наличие чешуек для лейкоплакии и т.д.). Папулезный сифилис: медно-красные оттенки, плотность и большая глубина залегания, отсутствие выраженной тенденции к периферическому росту и псориатической триады, а также наличие других клинических признаков сифилиса и положительных серологических реакций. (Для псориаза: розово-красные высыпания, тенденция к эксцентрическому росту и склонность к бляшкообразованию, наличие псориатической триады, отрицательная серологическая реакция на сифилис) Ревматоидный полиартрит: указания на отсутствие псориаза у родственников, наличие ревматоидного фактора в крови и поражения крупных суставов. (Для псориаза: наличие псориаза у родственников, отсутствие ревматоидного фактора в крови, поражение мелких суставов) Врожденный ихтиоз: наличие кожной патологии с дистрофиями при рождении ребенка. (Для псориаза: проявляется не при рождении, а позже) Десквамативная эритродермия: также формируется в 1-й месяц жизни и сопровождается диспепсическими расстройствами, анемией, осложнениямитипапневмонии, отита, пиелонефрита. Лимфомы кожи: наличие гематологических изменений, клеток Сезари, характерного лимфоцитарного инфильтрата в дерме. (Для псориаза: отсутствие всего этого). Красный плоский лишай: характерен рисунок поражения. Лейкоплакия: (Для псориаза:псиориатический очаг окаймлен венчиком гиперемии, а поверхность его сероватого цвета более рыхлая). У больных псориазом на слизистой оболочке рта может одновременно существовать классическая лейкоплакия или типичная форма красного плоского лишая. Ограниченная форма мягкой лейкоплакии: на поверхности очага происходит эксфолиация эпителия по типу шелушения. (Для псориаза: если эксфолиация имеет место, то она легко дает феномен точечного кровотечения). Учитывая, что у пациента высыпания имеют вид розово-красных, четко отграниченных, слегка приподнятых над кожей, покрытых серебристо-белым налетом папулезных высыпаний размером от2-3 до 10-14 мм в диаметре, есть поражения ногтей по типу "феномена наперстка", обнаружена характерная псориатическая триада (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения), а также серологическая реакция на сифилис отрицательна, сифилис исключен. Так как больной уже 16 лет и подобное поражение кожи наблюдается впервые, заболевания, более характерные для маленьких детей, также исключены (врожденный ихтиоз, десквамативная эритродермия). Так как поражения суставов и слизистой полости рта у больной нет, отсутствует рисунок в очаге поражения, высыпания имеют описанный выше вид, наличествует псориатическая триада, исключены ревматоидный артрит, красный плоский лишай, лейкоплакия, мягкая лейкоплакия. Учитывая отсутствие лимфоцитарного инфильтрата в дерме, исключена лимфома кожи.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:Псориаз обыкновенный (psoriasis vulgaris), распространенный, прогрессирующая стадия. Хр. гастрит в стадии обострения, ВСД, хр. аднексит в стадии ремиссии, возможно, дискинезия желчевыводящих путей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:Этиология, патогенез неизвестны. Наиболее распространены вирусная, наследственная, неврогенная, обменная теории происхождения псориаза, ни одна из которых не является общепризнанной. По-видимому, заболевание имеет мультифакторную природу. В патогенезе определенную роль отводят иммунологическим, ферментативным и другим биохимическим нарушениям. Общепризнанно, что псориаз представляет собой системный процесс, формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. По мнению многих исследователей, изменения закодированы в структуре гена. В.Н. Мордовцев с соавторами (1977) установили мультифакториальный тип наследования с неполной пенетраностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями, а В17, В27, В33, В40 – у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. Заболевание наблюдается в любом возрасте, неконтагиозно.

В прогрессирующей стадии —антигистаминные (супрастин, тавегил, фенкарол) и гипосенсибилизирующие препараты (глюконат и хлорид кальция 10%, гипосульфит натрия, сульфат магния 25% в инъекциях, тиосульфат натрия 30%), витамины (B6, B12, В1, В2, В13, В15 ,А, С, Е, РР.), кокарбоксилаза, ъ седативная терапия (препараты брома, валерианы, элениум и др.) гемодез внутривенно капельно по 200-400 мл через день или2раза в неделю. Возможно – гидролизин, реополиглюкин, полиглюкин,детоксицирующие процедуры: гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафильтрация и плазмоферез. Наружно – крем Унны,2% салициловая мазь2%, на отдельные участки – "Флуцинар", Фторокорт", "Лоринден-А" и другие кортикостероидные мази.

В стационарной стадии,особенно при торпидном течении, показаны аутогемотерапия, пирогенал, инъекции стафилококкового анатоксина или антифагина (при наличии очагов хронической инфекции), ультрафиолетовое облучение, карсил, эссенциале, панзинорм форте. Наружно: кератопластические мази: 5-10% ихтиоловая,2-5% серно-дегтярная, 10-20% нафталановая с добавлением кортикостероидов. На застарелые бляшки: мази и кремы с цитостатическими препаратами: 0,5-1% метотрексактом, 5% фторурацилом, мазь Вишневского и АСД, эфирно-дегтярную 5-10% смесь, приготовленную на 70% этиловом спирте или 70% растворе димексида. Показано: курортное лечение – сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалтубо, Кемери, Пятигорск, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород и др.), солнечные ванны и морские купания. физиотерапевтическое лечение: ПУВА-терапия, массаж; ЛФК. При тяжелых формах псориаза применяют кортикостероидные гормоны внутрь, цитотоксические иммунодепрессанты (биосупрессин, метотрексат и др.). В последние годы для лечения псориаза широко используют фотохимиотерапию, гемосорбцию, плазмаферез. Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых блюд, алкоголя.

ПРОГНОЗ:Весьма благоприятный при условии соблюдения режима, предотвращающего рецидивы: уход за кожей, соблюдение гигиенических норм и требований, профилактика инфекционных заболеваний, рациональное питание, профилактика заболеваний ЖКТ и лечение уже имеющихся, максимальное снижение эмоциональной нагрузки. Рекомендуется диспансерное наблюдение и поддерживающая терапия в зимнее и раннее весеннее время, а также санаторно-курортное лечение (Средиземноморье, Южный берег Крыма). Если есть возможность – переселение в зону субтропического климата (Крым).

Использованная литература:1. Ю.К. Скрипкин, А.Л. Машкиллейсон, Г.Я. Шарапова. Кожные и венерологическиеболезни.2. Компьютерный диск "Большая медицинская энциклопедия – 2000".

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра кожных и венерических болезней

Москва 2006 год

возраст 1948 года рождения (58 лет)

в данный момент не работает, последнее место работы — музыкант

место рождения и место жительства – город Москва

время поступления в клинику 27 февраля 2006 года

Жалобы при поступлении (на день курации)

На высыпания преимущественно на правом предплечье и правой голени, а также единичные высыпания по всему телу. На умеренный зуд в местах высыпаний, усиливающийся в вечернее время.

На периодические скачки давления.

На одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке.

Считает себя больным с 2002 года, когда в течение полу года отмечался зуд в правом ухе. Связь начала зуда со стрессовыми ситуациями, с травмой, с наличием инфекции, с длительным приемом лекарственных препаратов отрицает. Потом больной отметил появление высыпаний на разгибательной поверхности правого предплечья в виде « двух красных пятен округлого очертания, резко ограниченных, размером до 1,5 см в диаметре каждое и сопровождающихся сильным зудом». Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему впервые был поставлен диагноз псориаз и назначена терапия салициловой мазью. Пациент придерживался назначенной терапии. В дальнейшем пациент отмечает появление зуда и обильного шелушения на затылке преимущественно справа и появление зуда и высыпаний в обоих ушах. После перенесенной операции в 2004 году по ходу шва появились аналогичные высыпания, в это же время появились высыпания по ходу шва после перенесенной в 1986 году операции. Далее появились обильные высыпания на наружной поверхности правой голени и единичные, не превышающие 1 см в диаметре высыпания на левом плече, левом бедре, пояснице. В декабре 2005 года больной был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, где находился в течение 21 дня. В клинике был диагностирован псориаз, и проводилось лечение с применением ультрафиолетового облучения, салициловой мази и геля «Белосалик». При выписке состояние удовлетворительное, уменьшилось шелушение, зуд, размер высыпаний и интенсивность окраски высыпаний. Дома больной самостоятельно пользуется салициловой мазью и принимает таблетки фенкарола при наличие сильного зуда. В феврале 2006 года больной отметил обострение состояние – появление новых высыпаний на месте старых, увеличение высыпаний в размере и их слияние, сильный зуд, обильное шелушение. Наличие обострения сам больной ни с чем не связывает, отмечает лишь незначительное ухудшение состояния после употребления копченостей, жирного, шашлыка. В конце февраля 2006 года больной самостоятельно госпитализировался в клинику кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова. Цель настоящей госпитализации – обострение заболевания, проведение лечения.

Родился в Москве в 1948 году. Родился в срок. На момент рождения пациента матери было 40 лет, отцу 41 год. До года вскармливался грудным молоком. Стал ходить и говорить в срок. В школе проблем со сверстниками не было. Ни в физическом, ни в умственном развитии не отставал. Закончил 8 классов. После школы окончил училище и институт. Последнее место работы – музыкант на различных мероприятиях. Профессиональных вредностей не отмечает. Рабочий день не нормирован, сверхурочная работа отсутствует.

Жилищно-бытовые условия соответствуют норме. Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Ежегодный отдых отсутствует. Питание регулярное, полноценное (фрукты, овощи, мясо в течение всего года). Пристрастий к определенному виду пищи, к соленному, к острому, к крепкому чаю и кофе не отмечает. Больной в данный момент не курит, курил с 15 до 50 лет по пачке сигарет в день, часто принимает спиртные напитки в связи с профессией – « на каждом празднике посадят за стол, нальют, попросят выпить».

перенесенные заболевания:среди детских заболеваний отмечает ветряную оспу, дифтерию. В 1956 году (8 лет) перенес тонзилэктомию. В детстве перенес атаку ревматизма в виде лихорадки, покраснения и отекания коленных, лучезапястных и голеностопных суставов с обеих сторон. Отмечает перенесение пневмонии. В 1986 году – вскрытие кисты копчика. В 2004 году – операция по поводу удаления камней правого мочеточника. Склонен к перенесению тяжело протекающих ангин. Наличие сахарного диабета, заболеваний эндокринной системы, туберкулеза, онкологических и венерических заболеваний отрицает. Сотрясений мозга, гемотрансфузий не было. Эпидемиологический анамнез не отягощен.

наследственность:отец и мать умерли. Наличие наследственных заболеваний отрицает.

аллергологический анамнез:не отягощен. Непереносимости лекарственных средств, пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное, гиперстеническая конституция, выражение лица спокойное.

Кожные покровы вне очагов поражения бледно-розового цвета, на лице отмечается цианоз и наличие телеангиэктазий в области носогубного треугольника и на щеках. Отмечаются очаги гиперпигментации на местах рассосавшихся после лечения бляшек на правом предплечье. Эластичность в норме, влажность нормальная, шелушения кожи вне очагов поражения не отмечает, окраска видимых слизистых нормальная, рост волос на теле не нарушен, на голове отмечается андрогенная алопеция, ногти не изменены. Степень потоотделения повышена. Дермографизм красный.

Подкожная жировая клетчатка развита значительно (толщина кожной складки на уровне пупка – 7 см), бόльшая выраженность в области пупка и нижней части живота, отеки отсутствуют.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, подвижные, безболезненные. Прилегающие кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные и околоушные лимфатические узлы не пальпируются.

Со стороны мышечной системы жалоб нет. Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Со стороны костной системы жалоб нет. При осмотре деформаций костей не выявлено, пальпация и перкуссия безболезненны.

Со стороны суставов отмечает боли и покраснения только при простуде. Видимого изменения конфигурации суставов нет, кожные покровы над ними обычной окраски, при пальпации и перкуссии болезненность отсутствует. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Исследование системы дыхания

Жалобы смотри выше.

Дыхание через нос свободное, ощущение сухости слизистой оболочки, появление выделений из носа не отмечает. Ухудшение обонятельной функции не отмечает. Голос громкий. Изменения формы гортани не выявлено, пальпация безболезненная, болей при разговоре не испытывает. При осмотре зев не гиперемирован.

Форма грудной клетки бочкообразная. Эпигастральный угол тупой. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, ключицы видны, подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева, надключичные ямки одинаково выражены справа и слева. Лопатки расположены на одном уровне. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – брюшной. Частота дыханий – 16 в минуту, ритм дыхания правильный.

пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность грудной клетки хорошая в переднезаднем и поперечном направлениях.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук с коробочным оттенком над всеми легкими, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. По результатам топографической перкуссии отмечается увеличение границ легких и снижение подвижности нижних краев.

При сравнительной аускультации над верхушками легких слышно бронхиальное дыхание, в нижних отделах легких спереди и сзади и слева и справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитации, шум трения плевры – не выслушиваются.

Исследование системы кровообращения

Жалобы смотри выше.

Сосуды шеи не изменены, отмечается пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок и систолическое втяжение отсутствуют. Верхушечный толчок не виден. Пульсации в эпигастральной области нет.

При пальпации верхушечный толчок слабый, разлитой, по левой среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца: правая – в четвертом межреберье справа не выходит за грудину, левая – 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя – третье межреберье по левой окологрудинной линии. Талия сердца сглажена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – передняя срединная линия, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — четвертое межреберье по левой окологрудинной линии.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины во втором межреберье.

На верхушке первый тон ослаблен.

Во второй точке аускультации (второе межреберье справа от грудины) и в третьей точке аускультации (второе межреберье слева от грудины) тоны сердца ослаблены.

В четвертой точке аускультации (основание мечевидного отростка грудины) отмечается ослабление первого тона.

В пятой точке аускультации (третье межреберье слева от грудины, точка Боткина-Эрба) отмечается ослабление первого тона.

Лучевые артерии не извитые, мягкие, без узлов. Пульс, плохо прощупываемый на обеих руках, аритмия. Пульс на тыльной артерии стопы и на задних большеберцовых артериях прощупывается. Капиллярный пульс отсутствует.

Больной периодически отмечает скачки давления до 160/100 и тахикардию, особенно в жаркое время года.

Имеются варикозно расширенные вены на обеих голенях.

Исследование системы пищеварения

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей.

осмотр полости рта

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, высыпания отсутствуют, влажная. Десны розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, с незначительным белым налетом. Сосочки языка выражены хорошо. Отпечатков зубов, трещин, изъязвлений не наблюдается.

Зев розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен, выпячивания и втяжения отсутствуют. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики не отмечается. В правой боковой области живота отмечается наличие постоперационного рубца длиной 12 см. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Наличие жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует.

При сравнительной пальпации различий в правой и левой половинах живота не выявлено. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Менделя, Щеткина—Блюмберга отрицательные. Грыжевых выпячиваний не наблюдается.

При глубокой методической скользящей пальпации сигмовидная кишка, слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящий отдел ободочной кишки, нисходящий отдел ободочной кишки пальпируются, безболезненны, без особенностей. Поперечная ободочная и тонкая кишка не пальпируются.

При глубокой пальпации нижняя граница желудка не определяется. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска над желудком не определяется.

Выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы и урчание в центральной части живота.

Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени округлый, безболезненный, плотный, гладкий. При перкуссии печень увеличена в размерах.

пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательные.

При перкуссии селезенка не увеличена, безболезненна. Пальпируется плохо.

пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара не отмечается. Симптом Мейо – Робсона и Воскресенского отрицательные.

Исследование системы мочевыделения

Боли в области поясницы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.

осмотр области почек

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Исследование эндокринной системы

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. При пальпации увеличения и уплотнения железы не отмечается. Пальпация безболезненная. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Тремор пальцев рук, экзофтальм отсутствуют. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. Периодически больной отмечает признаки повышенной потливости.

Исследование нервно – психической сферы

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительность 7 – 8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. Днем не спит.

Поражение кожи хронического воспалительного характера, сыпь скудная, преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей и волосистой части головы, менее поражено туловище – единичные высыпания на пояснице и вдоль шва на боковой поверхности живота, свободны от высыпаний лицо, грудная клетка, верхняя часть спины, ладони и подошвы. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена бляшками, отдельных папул не выявляется. Величина бляшек от 7 мм до 4 см, они незначительно возвышаются над уровнем здоровой кожи и имеют неправильные очертания, а единичные бляшки – округлые. Бляшки резко ограничены от окружающих тканей, имеют красный цвет, на нижних конечностях с синюшным оттенком, некоторые бляшки по периферии имеют ярко красный ободок (ободок Пильнова). Поверхность бляшек шероховатая, обильно покрыта мелко пластинчатыми, рыхлыми, белыми, легко отпадающими чешуйками. На коже волосистой части головы и на коже правого предплечья отмечается наличие экскориаций. Высыпания имеют плотноватую консистенцию, располагаются неравномерно, имеют склонность к слиянию. Среди диагностических феноменов отмечается феномен стеаринового пятна, проявляющийся значительным усилением шелушения при поскабливании, и феномен псориатической пленки – отслоение тончайшей просвечивающий пленки, покрывающей весь элемент. Слизистые оболочки и ногти не поражены, в процесс вовлечена затылочная часть головы, но сами волосы не поражены. Среди субъективных ощущение больной отмечает умеренный зуд в местах высыпаний, усиливающийся в вечернее время, при употреблении копченостей, жирной пищи и шашлыка.

1. на основании жалоб (умеренный зуд в местах высыпаний, усиливающийся в вечернее время), на основании анамнеза заболевания (с 2002 года зуд в правом ухе, потом появление высыпаний на разгибательной поверхности правого предплечья в виде « двух красных пятен округлого очертания, резко ограниченных, размером до 1,5 см в диаметре каждое и сопровождающихся сильным зудом», постановка в поликлинике диагноза псориаз, в дальнейшем появление зуда и обильного шелушения на затылке преимущественно справа и появление зуда и высыпаний в обоих ушах, после перенесенной операции в 2004 году по ходу шва появление аналогичных высыпаний, в это же время появление высыпаний по ходу шва после перенесенной в 1986 году операции, далее появление обильных высыпаний на наружной поверхности правой голени и единичных, не превышающих 1 см в диаметре высыпаний на левом плече, левом бедре, пояснице, постановку в декабре 2005 года в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова диагноза псориаз, в феврале 2006 года обострение состояние – появление новых высыпаний на месте старых, увеличение высыпаний в размере и их слияние, сильный зуд, обильное шелушение), на основании исследования кожных покровов (наличие симметричных, незначительно возвышающихся над уровнем здоровой кожи, ограниченных от окружающей ткани красных бляшек, покрытых мелко пластинчатыми, рыхлыми, белыми, легко отпадающими чешуйками) можно предположить наличие хронического заболевания кожи – псориаза.

2. на основании жалоб (одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке, периодические скачки давления), на основании перенесенных заболеваний (атака ревматизма в виде лихорадки, покраснения и отекания коленных, лучезапястных и голеностопных суставов с обеих сторон, склонность к тяжело протекающим ангинам), на основании исследования системы кровообращения (пальпаторно верхушечный толчок слабый, разлитой по левой среднеключичной линии; граница относительной тупости сердца слева – 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, талия сердца сглажена; выраженная аритмия; при аускультации ослабление тонов сердца) можно предположить наличие сердечной недостаточности.

На основании цели госпитализации и предварительного диагноза план обследования:

2. общий анализ мочи (рН, относительная плотность, белок, лейкоциты, соли)

3. общий анализ крови (СОЭ, общее число лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы)

4. биохимические анализы крови (рН, глюкоза, холестерин, триглицериды, липопротеины различных плотности, мочевина, мочевая кислота, общий и свободный кальций, С реактивный белок, глобулины)

5. биохимические исследования мочи (белок, креатинин, мочевая кислота, мочевина, оксалаты, кальций)

6. анализ крови на противострептококковые антитела (АСЛ-О, АСГ, АСК, анти- ДНК-аза В), на антикардиальные антитела

7. анализ крови на антитела к гепатиту, на кардиолипиновый антиген

8. гистологическое исследование соскоба с высыпаний (паракератоз, истончение надсосочковых участков мальпигиева слоя эпидермиса, акантоз, отек сосочков дермы, изменение их формы, микроабсцессы Мунро, значительное утолщение рогового слоя, отсутствие зернистого слоя, лимфоцитарно-гистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов в сосочковом слое дермы)

История заболевания

Человек страдает от псориаза уже давно, история болезни псориаз насчитывает не одну тысячу лет. Результаты исследования древнеегипетских мумий свидетельствуют о том, что псориаз был знаком древним египтянам. В Древней Греции не просто знали о таком заболевании, но и пытались лечить его. Греки знали, что страдания больного могут облегчить солнечные лучи, попадающие на кожу больного.

Средние века отличались невежеством и нетерпимым отношением ко всему иному. По этой причине больных псориазом изолировали, считая, что они заражены лепрой (проказой). Только в начале 19-го века англичанин Роберт Уиллен описал симптоматику заболевания. С этого времени над проблемой псориаза работают сотни ученых по всему миру, однако сказать точно, когда будет полностью решена проблема псориаза, никто не может.

По данным медицинской статистики, псориазу подвержены в основном представители европеоидной расы, в Африке и Азии заболеваемость очень низка. В данный момент странами с самым высоким процентом заболеваемости псориазом (от 1 до 7% жителей) являются США, Германия, Франция, Норвегия и Дания. Псориаз проявляется в любом возрасте, но самой многочисленной является возрастная категория от 20 до 30 лет. Псориазу подвержены люди всех социальных групп.

Известно, что псориазом страдали Сталин и Черчилль. Последний предлагал даже поставить памятник из золота человеку, который найдет способ, как излечиться от псориаза. В наши дни Американский Национальный фонд псориаза официально объявил, что врачу, который избавит человечество от псориаза, выплатит премию, которая по размеру будет равна Нобелевской.

Псориаз обыкновенный (бляшковидный, вульгарный): прогрессирующая и стационарная стадия

Считается, что этой формой заболевания страдает четверо из пяти людей имеющих диагноз псориаз. Проявляется данное заболевание в виде поднимающихся над кожей участков красного цвета, которые покрыты серебристыми или же белыми чешуйками. Бляшки часто вызывают зуд, кровоточат, покрываются болезненными трещинками. Как правило, болезнь имеет фазу обострения на протяжении нескольких недель, вслед за которой идет фаза ремиссии.

Фазы постоянно сменяют друг друга, сильно изматывая больного. Проблемы с появлением псориатических бляшек вызывают у многих больных состояние депрессии из-за низкой самооценки. Это крайне негативно сказывается не только на психоэмоциональном состоянии больного, но и на его физическом здоровье.

В качестве осложнений при бляшковидный форме псориаза могут появиться:

• Псориатический артрит;
• Повышенное давление и болезни сердца;
• Болезнь Крона;
• Проблемы с работой почек;
• Болезнь Паркинсона.

Современные исследования говорят о том, что главной причиной псориаза является аутоиммунная реакция. Как оказалось, Т-лимфоциты крови больных псориазом людей в силу какого-то сбоя начинают атаковать клетки кожи. Вследствие этого эти клетки начинают делиться с повышенной скоростью, что и является причиной образования бляшек.

Каплевидный псориаз

Реже встречаемой формой псориаза является каплевидный псориаз. Появляется это заболевание в виде небольших каплевидных пятнышек от нежно-розового до темно-лилового цвета. Количество их может быть различным. Установленной локализации также нет, пятна могут появиться в любом месте на поверхности кожи. Чаще всего каплевидный псориаз проявляется у лиц в возрасте между 16 и 27 годами. Точно так же как и бляшковидный псориаз, каплевидная форма имеет хронический характер. Статистика говорит о том, что чаще всего каплевидный псориаз возникает поле перенесенного человеком инфекционного заболевания (отит, ангина). Как и другие формы псориаза каплевидная форма не представляет опасности для окружающих людей, поскольку не передается.

Пустулезный псориаз

Эта форма псориаза является самой опасной и сложной в лечении. К счастью, всего 1% больных псориазом страдают именно этой формой. Проявляется эта форма псориаза внезапно, без каких-либо предшествующих симптомов. На теле больного появляются постулы. Местом локализации постул чаще всего выступает зона гениталий и поверхности сгибательно-разгибательных складок. Однако кроме этого весьма неприятного внешнего проявления, у больного начинают проявляться симптомы интоксикации организма, такие как озноб, слабость, головная боль, лихорадка.

Псориатическая эритродермия

Очень опасная для жизни человека форма псориаза. Кожа становится сухой и сильно шелушится. Участки, пораженные заболеванием, локально имеют повышенную температуру. Однако довольно часто повышается и общая температура тела больного и весьма значительно. Но особенно опасно то, что при этой форме заболевания происходит поражение и внутренних органов. Особенно страдают от псориатической эритродермии почки.

Псориатический артрит

Это осложнение при псориазе развивается у 6-7% больных. Вместе с накожными проявлениями идет поражение суставов. Как правило, это мелкие суставы на руках и ногах. Псориатический артрит проявляется очень часто у молодых людей и требует немедленного лечения.

Псориаз разной локализации: различия по дерматологии

Довольно часто медики классифицируют псориаз по месту его локализации. Многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что существует определенная зависимость между локализацией проявлений псориаза и особенностям течения заболевания, а значит, есть и определенные эффективные методики лечения связанные с локализацией высыпаний.

Очень часто псориаз проявляется на руках и ногах, причем виды этих высыпаний очень сходны между собой. Кожа становится менее эластичной, огрубевает. Из-за трения псориатические образования выглядят красными и довольно сильно выдаются над поверхностью кожи. Как правило, и на руках, и на ногах псориаз появляется одновременно и ход течения конкретной фазы заболевания и в первом, и во втором случае одинаковы.

Считается, что на теле псориаз возникает при генерализации протекающих процессов. На спине псориаз проявляется чаще, чем на груди и животе. Поражения или бляшковидные или каплевидные. Довольно часто бляшки и капельки начинают сливаться между собой, образуя большие пораженные участки кожи.

Массу неудобств и моральных терзаний доставляет больным псориаз, возникающий на голове (на ее части, покрытой волосами). Образующиеся бляшки склонны разрастаться и выходить за края волосяного покрова, образуя псориатическую корону. Сами же бляшки на покрытой волосами части головы образуют белесые образования, напоминающие перхоть.

Что же касается лица, то проявления псориаза на этой части тела человека не типичны. В исключительных случаях возможны появления папул возле бровей, вокруг глаз и носогубных складок.

Очень часто от псориаза страдают ногти. При псориазе ногтей страдает в первую очередь сама ногтевая пластинка. Меняется ее цвет, структура и форма. Ноготь становится очень ломким и даже крошится точно так, как это происходит при грибковой инфекции. В некоторых случаях возможно полное исчезновение ногтевой пластинки. В некоторых случаях у больных нет других проявлений псориаза, кроме псориаза ногтей, и это сильно усложняет диагностирование заболевания.

Сезонный псориаз

Еще в древности люди заметили, что псориаз обостряется чаще всего зимой. В летнее время благодаря солнечным лучам симптомы псориаза уменьшаются, и наблюдается даже состояние ремиссии. Современные исследования доказали, что псориаз разделяется на летний, зимний и неопределенный. При зимней форме (она наиболее часто встречаема) симптомы болезни массово проявляются зимой. Для борьбы с этим явлением было предложено использовать методику фототерапии, которая существенно облегчает страдания больных.

В то же время у другой части больных с симптомами все наоборот, они себя хорошо чувствуют зимой, а вот летом в жару их состояние заметно ухудшается. Что же касается больных с неопределенной формой, то здесь обострение псориаза не зависит от времени. В большей мере у этих людей главной причиной является состояние иммунной системы.

Тяжесть поражения

Как и другие заболевания, псориаз может протекать в легкой, средней и тяжелой формах. В качестве критерия для данного распределения в медицине был выбран показатель степени пораженности кожных покровов. Так, при поражении не более 2% кожных покровов говорят о легкой форме. Если же поражены от 2 до 10% кожных покровов, медики утверждают о средней форме тяжести заболевания. При поражении свыше 10% кожи форма заболевания определяется как тяжелая.