Uvb терапия

Псориаз относится к самым часто диагностируемым хроническим дерматозам. В соответствии с данными разных источников, патология диагностируется у 3-7% населения планеты. В последние годы ее все чаще рассматривают в качестве системного заболевания, употребляя название «псориатическая болезнь». Сфера распространения патологического процесса не ограничивается кожным покровом. Он охватывает также суставы, печень, почки. Несмотря на значительное количество научных исследований, причины заболевания окончательно не выяснены. По всей вероятности, эта загадочная болезнь имеет мультифакторную этиологию и участием наследственных, иммунных, средовых факторов. На сегодняшний день разработано множество терапевтических методик и лекарственных средств для лечения псориаза, тем не менее остается некоторый процент пациентов, резистентных к любому виду терапии. Поэтому поиск новых эффективных методов лечения продолжается. Практически все пациенты подчеркивают благотворное воздействие солнечного излучения на течение псориаза, что обусловлено воздействием ультрафиолета, входящего в спектр солнечного излучения.

Фототерапия, или светотерапия, в основу которой положено применение ультрафиолетовых лучей спектра А и Б, сегодня используется при лечении многих дерматологических патологий, среди которых первое место принадлежит псориазу.

Принцип фототерапии

Светолечение известно человечеству с античных времен. Оно использовалось эмпирически еще древними египтянами и греками. Однако спектральная характеристика солнечного излучения не является постоянной: она часто меняется в зависимости от сезона, времени суток, географической зоны, климатического статуса региона и некоторых других факторов. Это обстоятельство побудило ученых к созданию источников искусственного освещения для использования в медицинских целях: облучения пациентов с различными заболеваниями.

Солнечный свет состоит из видимого спектра, улавливаемого зрительным анализатором, и ультрафиолетовых и инфракрасных лучей, не воспринимаемых человеческим глазом. Невидимая часть излучения оказывает на человеческий организм существенное воздействие. Лучи инфракрасного спектра нагревают тело, а ультрафиолет стимулирует синтез меланина – кожного пигмента, определяющего цвет кожи и отвечающего за обмен витамина D и некоторых биоактивных веществ.

При псориазе применяется ультрафиолетовое излучение определенного спектра. Выделяют три спектра: А, В и С. Наиболее ценным с терапевтической точки зрения является А-спектр (длина волны составляет 320-400 нм) и В-спектр (длина волны – 280-320 нм).

Ультрафиолет оказывает воздействие на выработку цитокинов, которые обладают иммуносупрессивным действием, а также на индукцию клеточного апоптоза и экспрессию молекул на поверхности клеток. Этими свойствами во многом обусловлен терапевтический эффект ультрафиолетового облучения.

Фотоиммунологический эффект светотерапии зависит от глубины проникновения УФ-лучей. Проникающая способность конкретного вида излучения определяется длиной волны, что очень важно при лечении псориаза, когда патологический процесс распространяется на различные слои кожи.
Например, УФБ (лучи средней длины) могут проходить через роговой слой и достигать шиповатого слоя эпидермиса. Они в основном оказывают воздействие на так называемые клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги) и кератиноциты.

УФА-лучи (длинноволновые) достигают более глубоких слоев дермы –сетчатого и сосочкового. Они воздействуют на дендритные клетки, дермальные фибробласты, клетки воспалительного инфильтрата. Инфракрасное излучение проходит через эпидермис, дерму и доходит до подкожно-жировой клетчатки. В естественных условиях УФА-радиация не меняется в течение дня, не снижается в пасмурную погоду и действует круглый год. В этом заключается ее отличие от УФБ-излучения. Средневолновые УФ-лучи достигают своего пика во время нахождения солнца в зените.

В последние годы при лечении псориаза наметилась тенденция к использованию узких спектров излучения, оказывающих на кожные структуры избирательное действие и приводящих к проявлению минимального количества побочных эффектов.

Преимущества

Плюсами светолечения при псориазе являются:

• Хорошая переносимость пациентами.
• Безопасность для медицинского персонала.
• Получение отличных результатов, особенно в случае комбинированной терапии.
• При проведении местной светотерапии – возможность четкой корректировки дозы облучения, благодаря чему сокращается вероятность канцерогенного эффекта, а также снижение общего лучевого воздействия на организм.
• При общей терапии – профилактическая обработка здоровых участков кожного покрова (проведение таких процедур требует четкого подбора дозы облучения).

Методы фототерапии

В настоящее время при псориазе используют следующие виды светолечения:

• ПУВА (фотохимиотерапия) – длинноволновое ультрафиолетовое облучение сочетается с приемом фотосенсибилизирующего препарата внутрь.
• Селективная фототерапия – представляет собой комбинацию длинноволнового и средневолнового (от 295 до 330 нм) излучения.
• Узковолновая фототерапия УФБ-лучами с максимальной эмиссией на длине УФ-волны 311 нм.

Фотохимиотерапия

На основании статистических данных и отзывов специалистов можно утверждать, что этот вид фототерапии показывает наилучшие результаты при псориазе. Эффективность составляет 85-90%. Механизм действия метода довольно сложен и пока окончательно не изучен, но исследования в данном направлении обнаружили тормозящее влияние ультрафиолета и псоралена на процесс синтеза ДНК в эпидермальных клетках. Полагают, что под воздействием ультрафиолета нарушается целостная структура нуклеиновых кислот: их свободные радикалы вступают в связь с псораленами. Образующиеся соединения заметно тормозят синтез дочерних молекул ДНК и процесс пролиферации клеток эпидермиса.

В большинстве случаев ПУВА применяют при распространенном вульгарном и экссудативном псориазе, включая ладонно-подошвенную форму и локализованную на волосистой части головы. При последних двух видах применяют специальные установки, предназначенные для местного воздействия. Данный метод показывает хорошие результаты и при тяжелых формах болезни – пустулезной и эритродермической. Используют псоралены Аммифурин в таблетированной форме или в виде раствора и Метоксален (Оксорален ультра) в капсулах.

Схема лечения предполагает проведение 3-4 процедур в неделю. Курс продолжают до полного устранения высыпаний. В среднем требуется 15-25 сеансов. При определении начальной дозы учитывают тип кожи. Она может составлять от 0,5 до 1 Дж/кв.см. Дозу увеличивают на 0,5-1 Дж/кв.см через каждые две процедуры. В случае медленного исчезновения псориатических высыпаний на ногах после 8-10 процедур применяют локальное облучение половиной или 25% разовой дозы.

Селективная фототерапия

Данный вид светолечения применяется главным образом при простом и экссудативном псориазе в случае умеренной инфильтрации высыпаний. Эффективность оценивается в 85-90%/ Процедура показана и при прогрессирующей стадии болезни. Селективную фототерапию (СФТ) проводят 5 раз в неделю. Первоначальная доза составляет 0,05-0,1 Дж/кв.см. В курс в среднем входят 20-30 процедур. Большим преимуществом СФТ является отсутствие необходимости в приеме фотосенсибилизатора, нередко провоцирующего побочные эффекты: тошноту, рвоту, чувство дискомфорта в эпигастральной области, головокружение.

Процесс проведения СФТ

В большинстве случаев селективную фототерапию проводят после определения минимальной токсичной дозы. Для процедуры используют установленную в специальной кабинке флуоресцентную лампу. Ее располагают вертикально или горизонтально. При вертикальном расположении пациент находится в положении стоя, при горизонтальном – лежа.

Данный вид лечения применяется и при проявлении симптомов псориаза на отдельных участках тела: кистях, стопах, волосистой части головы. В этих случаях воздействие на кожный покров осуществляется с помощью особого прибора – ультрафиолетовой расчески. Она оснащена специальным гребнем, позволяющим лучам достигать области поражения даже сквозь волосяной покров. Сам гребень изготовлен из пластика, благодаря чему не поглощает УФ-лучи. Расческа удобна также для обработки кожи в труднодоступных местах: подмышечных впадинах, паховой и аногенитальной области.

После сеанса может возникать сухость кожи и незначительный зуд. Для их устранения используют увлажняющие мази и кремы.

Использование УФБ-лучей узкого спектра

Узкоспектральный ультрафиолет (Narrow Band UVB) используется уже примерно 20 лет. Последние научные исследования доказали, что УФБ-лучи спектра 311 нм + / — 2 нм оказывают выраженный терапевтический эффект и по результативности сопоставимы с ПУВА. Данный спектр позволяет свести к минимуму нежелательные явления: ожоги, покраснения, осложнения в виде онкологии кожи.

Для получения излучения используют специальные газоразрядные лампы, изготавливаемые фирмой Philips. Пик их свечения приходится именно на длину 311 нм. Для выделения таких волн используют особый газ и стеклянное покрытие, пропускающее лучи определенной длины.

Биологическим эффектом лучей узкого спектра при псориазе является местное иммуномодулирующее действие. Они подавляют активность иммунных клеток, атакующих клетки эпидермиса и провоцирующих воспаление и усиленное деление клеток кожного покрова с возникновением характерных высыпаний.

При узкоспектральной фототерапии используют разные установки: для общего облучения, для обработки отдельных анатомических зон и для локального воздействия на пораженные участки. Показания к проведению процедуры аналогичны показаниям к селективной фототерапии. Специалисты прогнозируют, что в скором будущем данный метод полностью вытеснит СФТ, поскольку не уступает ей по клинической эффективности и позволяет достичь более длительной ремиссии за более короткий промежуток времени. На сегодняшний день узковолновой спектр используется не очень часто по причине недостаточной оснащенности медицинских учреждений кабинами с 311 нм УФ-излучением.

Процедуры проводят от 3 до 5 раз в неделю, начиная с дозы 0,1 Дж/кв.см. При отсутствии эритемы проводят следующий сеанс с увеличением дозы на 0,1-0,2 Дж/кв.см. В среднем курс состоит из 20-30 процедур.

Преимущества метода

• Оказывается локальное воздействие на очаги поражения, тело пациента не облучают полностью.
• Во многих случаях применяют только наружное лечение без приема внутрь опасных препаратов.
• Благодаря воздействию только в пределах верхнего слоя кожного покрова обеспечивается высокая степень безопасности.
• Узкополосную фототерапию можно применять при лечении псориаза у ребенка начиная с 5-летнего возраста.
• Метод подходит для терапии в период беременности и грудного вскармливания.
• Нет особых ограничений в виде сопутствующих заболеваний.
• Метод отличается высокой эффективностью при многих формах псориаза.
• Воздействие волнами длиной 311 нм сопровождается минимальным количеством побочных эффектов.

Использование эксимерного лазера

Фототерапия с применением УФБ-лучей узкого спектра 308 нм начала применяться с недавних пор. Первые сообщения о высокой эффективности ксенон-хлоридного эксимерного лазера появились в конце XX века. Использование этого прибора при лечении псориаза позволяет обходиться значительно более низкими дозами ультрафиолета, чем при селективной фототерапии (примерно в 6 раз). Дальнейшие работы в данном направлении показали, что лучи длиной 308 нм оказывают максимальный терапевтических эффект при минимуме побочных действий.

В настоящее время для проведения процедуры используется эксимерный ХеСl-лазер американского производства XTRAC PhotoMedix.

Метод не применяется при наличии в анамнезе келоидных образований или злокачественных новообразований кожи, а также при отсутствии эффекта от СФТ и ПУВА.

Предварительно определяют минимальную фотоэритемную дозу. Лечение эксимерным лазером проводят в виде монотерапии 2-3 раза в неделю. Терапевтический эффект достигается в результате 5-15 процедур, проводимых в течение 14-38 дней. Суммарная доза составляет 1,2-9,6 Дж/кв.см. При более высоких разовых дозах требуется меньшее количество процедур.

Лучшие результаты достигаются при ограниченных формах вульгарного и экссудативного псориаза, при ладонно-подошвенной разновидности болезни, проявляющей резистентность к различным методам лечения.

Преимущества метода

• Хорошая переносимость.
• Возможность изолированной обработки пораженных участков без воздействия на неповрежденную кожу.
• Минимальная вероятность канцерогенеза (благодаря низкой суммарной дозе и местному воздействию)
• Отсутствие тяжелых побочных явлений.

Процедуру с использованием эксимерного лазера не проводят при локализации высыпаний на волосистой части головы.

Можно ли применять светотерапию при лечении детей?

Метод светолечения отличается высокой результативностью, особенно при распространенных формах псориаза. Именно эти формы чаще всего встречаются у детей.

• Фототерапия ПУВА связана с развитием опасных побочных явлений. Ее не назначают детям до 15 лет.
• Фототерапия с применением узкоспектрального УФБ намного безопаснее, проводится без фотосенсибилизации, поэтому может быть назначена даже ребенку, начиная с 5 летнего возраста.
• Направленная и локальная фототерапия предполагает использование небольшой дозы ультрафиолета: она примерно в 10 раз меньше, чем при общей процедуре. Эти методы также рекомендованы к использованию при лечении псориаза у детей.

Возможные побочные эффекты

Одним из недостатков фототерапии является вероятность возникновения нежелательных явлений. Они делятся на ранние и отдаленные.

После фототерапии кожа может быть сухой

Ранние побочные эффекты возникают во время проведения процедуры или непосредственно после нее. К ним относятся:

• сухость кожи;
• усиление зуда;
• фототоксическая эритема.

Отдаленные проявляются намного позже. Среди них необходимо выделить:

• актинические повреждения (фотостарение);
• стойкие пигментные изменения кожного покрова;
• риск возникновения онкологии кожи.

ПУВА-терапия, предполагающая применения псораленов, связана с риском повреждения хрусталика глаза. Фотосенсибилизаторы проникают в него и под воздействием УФА образуют с аминокислотами протеина хрусталика фотоаддитивные продукты. Это достаточно прочные соединения, поэтому после повторяющихся ПУВА-процедур приводят к накоплению патологически измененного белка хрусталика. Это возможно в случаях, когда пациенты во время сеанса и в течение 24 часов после него не пользуются специальными очками.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению фототерапии не очень много. При наличии некоторых состояний и клинических ситуаций необходимо проявлять особую осторожность и тщательно оценивать соотношение пользы и риска светолечения. К таким ситуациям относятся:

• Туберкулез – является абсолютным противопоказанием. Под воздействием ультрафиолета происходит специфическая активация метаболических процессов, сопровождающаяся резким обострением заболевания. Однако облучение крови жестким ультрафиолетом позволяет получить положительный эффект.
• Офтальмологические заболевания – повышают чувствительность глаз к фототоксичности яркого освещения.
• Заболевания кожи, сопровождающееся повышением ее светочувствительности.
• Спонтанно возникавшие мании или гипомании, смешанные состояния в анамнезе, а также тенденция к проявлению подобных состояний при терапии.
• Прием дерматотоксического лекарственного средства или травяного экстракта, обладающих потенциальной способностью провоцировать фотосенсибилизацию кожного покрова.
• Порфирия.

При тиреотоксикозе, приеме Хлорохина или Метотрексата светотерапию проводят с особой осторожностью, поскольку это заболевание и перечисленные препараты способны спровоцировать эндокринно обусловленную (тиреотоксическую) или лекарственную порфирию.

При заболевании глаз фототерапия проводится осторожно

Другие противопоказания к назначению фототерапии:

• онкологические заболевания (в анамнезе или на момент лечения);
• почечная недостаточность с острым или хроническим течением;
• заболевания печени;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• тяжелое течение атеросклероза;
• инсульт;
• склонность к кровотечениям;
• гирсутизм;
• интенсивные высыпания;
• дерматит;
• красная волчанка;
• эритродермия;
• малярия;
• повышенная светочувствительность;
• фотодерматоз;
• хронические патологии соединительной ткани (коллагенозы);
• кахексия;
• катаракта;
• патологические состояния и психические расстройства, сопровождающиеся выраженной нервной возбудимостью.

Стоимость

Цены на фототерапию при псориазе определяются в зависимости от ряда факторов: конкретного метода, площади и тяжести поражения, ценовой политики медицинского учреждения и региона его расположения.

Примерные цены на одну процедуру:

• ПУВА-терапия – от 500 до 900 рублей.
• Селективная фототерапия – от 400 до 3000 рублей.
• Узковолновая 311 нм УФБ-фототерапия – от 600 до 1800 рублей.
• Узковолновая 308 нм УФБ-фототерапия с применением эксимерного лазера – от 900 до 1500 рублей.

Основное место в практике врача — дерматовенеролога занимает псориаз. Это заболевание имеет мультифакториальную природу, причины и механизмы развития его до сих пор не выявлены. Существует множество клинических форм псориаза в зависимости от степени распространения кожного процесса и тяжести.

При псориазе сыпь на коже представлена ярко-красными бляшками, которые покрыты серебристыми чешуйками. Такие бляшки располагаются на коже коленей и локтей, а также на разгибательных поверхностях. В некоторых случаях поражается волосистая часть головы и ногти. При псориазе волосистой части головы сыпь во многом схожа с перхотью. Неправильно поставленный диагноз и неадекватное лечение приводит к усугублению клинической картины.

Несмотря на то, что псориаз имеет широкое распространение и давно изучается, достоверных методов лечения, которые приведут к выздоровлению не найдено. Обострение процесса купируют дезинтоксикационной терапией, гепатопротекторами, ретиноидами, наружными кортикостероидными мазями.

Особое место в лечении псориаза играют физиотерапевтические методы. К наиболее популярным физиотерапевтическим методам относят фототерапию – UVA и UVB. В зависимости от распространенности псориатического процесса выбирают степень воздействия UVB.

При распространенных формах целесообразно использовать UVB-камеру. Если псориаз представлен отдельными бляшками, то используют узкополосную UVB терапию, которую можно использовать локально. Также большой популярностью пользуется UVB-расческа. Процедура занимает всего несколько минут в день, всего курс лечения составляет 30 процедур.

Какие преимущества UVB-терапии:

1. Быстрое исчезновение псориатических бляшек
2. Широкое воздействие при минимальной нагрузке на организм
3. Отсутствие побочных действий
4. Хорошо переносится пациентами
5. Приводит к длительной ремиссии
6. Возможность использования при лечении беременных

Что лежит в основе UVB – терапии?

UVB-терапия – это воздействие на кожу лучами ультрафиолетового диапазона. Опыт многих дерматологов показывает, что наиболее высокие результаты дает комплексное медикаментозное лечение и UVB-терапия. Под воздействием лучей в коже активируются противовоспалительные механизмы и иммунная система.

Какие виды различают?

1. Широкополосная терапия используется более 50 лет, длина волны 280-320 на
2. Селективная терапия – 305-325 нм
3. Узкополосная терапия – воздействие на патологические очаги ультрафиолетовыми лучами более узкого диапазона. Длина волны – 311 нм. Применяется при ограниченных поражениях при псориазе. В настоящее время узкополосный эксимерный лазер является методом выбора при лечении ограниченных форм псориаза.

Терапевтическое воздействие при UVB-терапии зависит от длины волны. При широкополосной UVB лучи достигают шиповатого слоя эпидермиса, а при длине волны 320-340 нм (UVA) – сетчатого слоя дермы.

Любая процедура имеет свои противопоказания и последствия. Об этих последствиях необходимо информировать пациента перед началом курсового лечения. UVB-терапия повышает риск развития онкологических заболеваний, вызывает пигментацию, способствует преждевременному старению кожи. Поэтому при подозрении на предраковые заболевания или онкологический процесс UVB-терапия противопоказана. Также UVB-терапия противопоказана фотодерматозах, дискоидной красной волчанки, пигментной ксеродерме.

Перед тем, как назначить UVB-терапию больному с псориазом необходимо проверить чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению. Для этого необходимо определить биодозу. Биодоза – это время воздействия ультрафиолетом, за которое на коже появляется отчетливое красноватое пятно. Назначение UVB-терапии возможно при биодозе свыше 1 минуты.

При применении необходимо защитить окружающие здоровые ткани. Время воздействия — индивидуально и определяется врачом.

Физиотерапевтические методы лечения обычно применяют в стационарной стадии и при стихании процесса.

УФБ-терапия успешно применялась для лечения:

• псориаза;
• атопической экземы;
• розового лишая;
• полиморфного фотодерматоза;
• уремического зуда и других состояний, таких как:
• хроническая крапивница;
• акне;
• хронический лихеноидный лишай;
• острый лихеноидный и острый оспеннопо-добный лишай;
• эозинофильный пустулезный фолликулит у пациентов со СПИДом.

Противопоказания для УФБ-фототерапии УФБ-фототерапия противопоказана пациентам с пигментозной ксеродермой, системной красной волчанкой, спровоцированной ультрафиолетом эпилепсией и множественным раком кожи (например, синдромом Горлина).

Схемы лечения

Применяются различные схемы лечения. Облучение проводят 3-5 раз в неделю. По нашей стандартной схеме лечения доза начального воздействия составляет 70% от минимальной эритемной дозы (МЭД) с последующим увеличением воздействия на 20% от предыдущей дозы. Если развивается болезненная эритема, терапию прекращают, пока эритема не разрешится, а дозу излучения уменьшают на 50%. Фототерапию продолжают до ремиссии заболевания. Во время лечения и пациенты, и операторы должны защищать глаза.

Поддерживающая терапия

Польза поддерживающей терапии после ремиссии (например, 1 или 2 раза в неделю) с целью продления периода ремиссии является предметом дискуссии. В рандомизированном исследовании, в котором сравнивалось отсутствие поддерживающей терапии и ее проведение 1 и 2 раза в неделю в течение минимум 4 мес, у пациентов, которые такую терапию получали, было значительно меньше рецидивов. В другом исследовании обнаружено, что, если прогрессивно уменьшать частоту поддерживающей терапии, пользы такая терапия не приносит. Таким образом, поддерживающая терапия полезна, но она должна быть частой, что требует обязательности со стороны пациентов.

Побочные действия

Потенциальные острые побочные действия УФБ-облучения кожи включают реакцию солнечного ожога, зуд и обострение псориаза в виде реакции Кебнера. Побочные офтальмологические эффекты включают конъюнктивит и кератит. Потенциальными длительными токсичными воздействиями УФБ-фототерапии являются фотостарение и рак кожи.

Длительный последующий контроль

Важно вести записи о фототерапии каждого пациента, в которых указываются количество сеансов воздействия, кумулятивная доза и профиль факторов риска. Пациенты, которые получили большое количество сеансов облучения (>150) или имеют другие значительные факторы риска, должны осматриваться ежегодно.

Вспомогательная терапия

Если использовать максимальный режим лечения, такой, например, как описан выше, то применение дегтя, дитранола или кальципотриола не принесет терапевтических преимуществ. Для борьбы с ксерозом предлагается подходящий эмолент, например белый мягкий парафин или кокосовое масло. Сочетание УФБ с ретиноидами (Ре-УФБ) уменьшит количество сеансов воздействия и общую дозу УФ, необходимую для ремиссии. Однако длительность ремиссии может не увеличиться.

Заключение

Хотя данный вид терапии считается менее эффективным, чем ПУВА, последние работы с применением TL-01 (УФБ узкого спектра) указывают на то, что этот взгляд следует изменить.

Отдаленный риск канцерогенеза при УФБ считается меньшим, чем при ПУВА. Более того, преимущества меньшей стоимости (отсутствие псоралена), возможность назначения беременным и детям, а также отсутствие боли в отличие от ПУВА и необходимости фотозащиты глаз указывают на перспективы УФБ-фототерапии. Требуется больше данных с группами контроля, которые наверняка появятся в последующие годы.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Клинические показания для УФБ-фототерапии, схемы лечения» – статья из раздела Методы в дерматологии